Notfallmedizin: Die präklinische Behandlung von Brandverletzten – „alte Märchen“ und neue Erkenntnisse

Sind Sie sicher, dass Ihr medizinisches Wissen auch in seltenen Notfallsituationen abseits der täglichen Routine zeitgemäß ist? Selten sind Notfälle mit brandverletzten Personen, die etwa 1-2 % des notärztlichen Einsatzaufkommens ausmachen. Hierbei haben sich in den letzten Jahren zahlreiche neue Erkenntnisse ergeben. „Alte Märchen“ halten sich allerdings noch immer hartnäckig und werfen damit einige zu klärende Fragen auf.

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Herkömmliche Meinung: Brandverletzte müssten ausgiebig mit kaltem Wasser gekühlt werden.
Neue Erkenntnisse: Es ist erwiesen, dass eine Kühlung

• Schmerzen lindert,
• das entstehende Wundödem begrenzt und
• weitere Gewebeschäden durch Reduktion der Temperatur in der Brandwunde verhindert.

Aber: In den letzten Jahren zeigten neue Erkenntnisse, dass durch diese Maßnahme behandelte Patienten häufig bei Klinikaufnahme ausgeprägte Hypothermien aufwiesen. Kinder waren dabei durch ihr ungünstiges Verhältnis von Körperoberfläche zu Körpergewicht und durch die relative Größe des Kopfes im Vergleich zum Rumpf besonders gefährdet. Ebenso waren narkotisierte Patienten durch medikamentös bedingte Einschränkung der körpereigenen Thermoregulation gehäuft betroffen. Bedenken Sie zudem, dass die meisten Patienten aufgrund ihrer Verbrennung entkleidet sind. Körperkerntemperaturen nach ausführlichen präklinischen „Kühlorgien“ von 32 °C waren und sind keine Seltenheit. Dabei sind jedoch mittlerweile die deletären Auswirkungen einer präklinisch induzierten Hypothermie bekannt:

• Eine Reduktion der Körperkerntemperatur um 1 °C erhöht die Letalität um etwa 43 %.
• Hypothermie beeinträchtigt die Mikrozirkulation durch Vasokonstriktion.
• Immunsystem, Blutgerinnung und Wundheilung werden beeinträchtigt und führen in der Folge zu einer erhöhten Rate an Infektionen, Gerinnungsproblemen und Wundheilungsstörungen.
• Hypothermie führt durch Kältezittern zu einem drastisch erhöhten Sauerstoffverbrauch und damit zu einer ausgeprägten Beeinträchtigung von Herz und Kreislauf.

Die erhoffte Wirkung einer Kühlung tritt nur dann auf, wenn sofort nach Eintritt der Verbrennung damit begonnen wurde – selbst eine Verzögerung von nur 2 min führt praktisch nicht mehr zu einer Reduktion des Wundödems.

1. Kühlung nur kurz (< 10 min) und nur unmittelbar nach der Schädigung durchführen. Damit ist die Kühlung eine Maßnahme im Laienbereich. Im Regelfall ist bei Eintreffen von Notarzt und Rettungsdienst kein positiver Effekt einer Kühlung mehr zu erwarten. Eine Analgesie sollte durch intravenöse Gabe von Analgetika erzielt werden.
2. Handwarmes Wasser verwenden (ca. 20 °C), z. B. Leitungswasser – kein Eiswasser)
3. Kühlung auf die Brandwunden begrenzen.
4. Keine großflächige Kühlung! Bei ausgedehnten Verbrennungen Patienten nur 1-mal mit Wasser ablöschen.
5. Kühlung sofort beenden, wenn keine Schmerzlinderung dadurch erreicht wird oder der Patient sie als unangenehm empfindet.
6. Keine Kühlung bei Patienten in Narkose.
7. Beachten Sie den Wärmeerhalt – messen Sie mehrmals die Körperkerntemperatur und senken Sie diese nicht unter 37 °C. Decken Sie den Patienten zu (Rettungsdecke), erwärmen Sie auf jeden Fall – am besten schon bei der Anfahrt – die Umgebungsluft (Heizung) und verabreichen Sie angewärmte Infusionen.
8. Berücksichtigen Sie diese Regeln vor allem bei Kindern – bei ihnen ist die Gefahr einer Hypothermie besonders groß.

MERKE: Keine Kühlung ist besser als eine Unterkühlung!

Herkömmliche Meinung: Brandverletzte müssen aufgrund des akuten Verlustes von Flüssigkeit über die verbrannte Haut bzw. über Wundödem und Verbrennungskrankheit (SIRS bzw. Verbrennungsschock) großzügig infundiert werden.
Neue Erkenntnisse: In den letzten Jahren zeigte sich, dass es durch diese Maßnahme häufig zu ausgeprägten Ödemen kommt, die zusätzlich zu Wundödem und Verbrennungskrankheit die Mikrozirkulation verschlechtern und zu einem Lungenödem führen können. Letzteres wird dann häufig mit einem toxischen Lungenödem verwechselt.

1. Keine Gabe von Albumin oder HAES-Präparaten präklinisch – Vollelektrolytlösungen sind absolut ausreichend. (Ausnahme: Bei hämodynamisch instabilen Patienten können Sie durchaus einen kolloidalen Volumenersatz geben.)
2. Nicht geeignet ist die Parkland- bzw. Baxterformel zur Berechnung der präklinisch notwendigen Flüssigkeitsmenge. 500-1000 ml (Erwachsene) bzw. 10-20 ml/kg KG (Kinder) Vollelektrolytlösung sind in der Regel ausreichend. Größere Flüssigkeitsmengen oder Volumenersatzmittel sind nur bei weiteren Begleitverletzungen erforderlich.
3. Vermeiden Sie eine Überwässerung des Patienten.

MERKE: Patienten nicht überwässern – keine Kolloid-Gabe, wenn nicht zwingend erforderlich!

Herkömmliche Meinung: Brandverletzte müssen ab einem bestimmten Schweregrad bzw. ab einer bestimmten Ausdehnung der Verbrennungen so rasch wie möglich unmittelbar vom Notfallort per Hubschrauber in ein Brandverletztenzentrum gebracht werden.
Neue Erkenntnisse: Vor allem instabile Patienten sollten erst nach der Primärversorgung in der nächstgelegenen Klinik sekundär und gut organisiert weiter verlegt werden.
Auch bei stabilen Patienten stehen Sie oft vor der Situation, dass die Organisation von Intensivbett und Transportmittel einige Zeit in Anspruch nimmt, Verbrennungsunfälle oftmals in Wohngebieten mit schlechten Landemöglichkeiten liegen und die spezifisch verbrennungsmedizinische Versorgung in den ersten 1-2 h von untergeordneter Bedeutung ist.
Viel wichtiger ist die allgemeine intensivmedizinische Behandlung, die in jedem Krankenhaus mit Anästhesie durchgeführt werden kann. Bedenken Sie außerdem, dass vor allem in der kalten Jahreszeit der Hubschrauberinnenraum meist nicht in vernünftigem Maße aufgeheizt werden kann und es daher zur weiteren Auskühlung des Patienten kommt.

1. Bringen Sie Ihre Patienten zur Stabilisierung zunächst in das nächstgelegene Krankenhaus, vor allem bei kardiopulmonaler Instabilität und/oder Begleitverletzungen.
2. Organisieren Sie in Ruhe die Verlegung in ein Brandverletztenzentrum.
3. Bevorzugen Sie dabei ein Luftrettungsmittel.

MERKE: Patienten in der Regel primär ins nächstgelegene Krankenhaus bringen und erst sekundär in ein Brandverletztenzentrum verlegen.

Herkömmliche Meinung: Die Wunden von Brandverletzten müssen mit diversen kommerziell erhältlichen und speziellen Brandwundensets abgedeckt und behandelt werden.
Neue Erkenntnisse: Solche Brandwundensets weisen schwerwiegende Nachteile auf.

• Sofern sie eine kühlende Komponente enthalten, können sie eine mögliche Auskühlung des Patienten fördern und eine ohnehin drohende Hypothermie verstärken.
• Sofern die Brandwundensets Gele und Salben enthalten, ist der Nutzen nicht erwiesen. Solche Sets müssen auf alle Fälle in der Klinik kompliziert mechanisch wieder entfernt werden, um Verbrennungstiefe, Verbrennungsgrad und Verbrennungsausmaß korrekt abschätzen zu können.

Kommerziell erhältliche Brandwundensets bringen also präklinisch keine Vorteile und sind i.d.R. noch dazu mit enormen Kosten verbunden.

1. Es genügt, die betroffenen Hautareale steril abzudecken.
2. Dazu eignen sich Metallinefolien oder sterile, notfalls auch nur saubere Verbandstücher.

MERKE: Kommerziell erhältliche spezielle Brandwundensets sind präklinisch entbehrlich.

Die Betonung bei der präklinischen Behandlung eines Brandverletzten liegt also eher auf der Vermeidung „übertriebener“ Hilfe und der Abkehr von „alten Märchen“. Die moderne präklinische Therapie zielt auf

• Analgesie,
• Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen unter Durchführung präklinischer Intensivtherapie,
• sekundäre Verlegung in ein Brandverletztenzentrum.

1. Vorsicht bei der Kühlung – sie ist nur als Selbst-/Laienmaßnahme über max. 10 min mit 20 °C kaltem Wasser geeignet.
2. Räumen Sie Temperaturmessung und Wärmeerhalt hohe Priorität ein.
3. Vorsicht bei der Volumengabe – 500 bis 1000 ml bzw. 10-20 ml/kg KG Vollelektrolytlösung sind ausreichend.
4. In Ruhe in ein Brandverletztenzentrum verlegen – der unmittelbare Transport vom Notfallort in ein solches Zentrum ist nicht zwingend und oftmals mit Hindernissen verbunden.
5. Vorsicht bei der Behandlung von Brandwunden – sterile Tücher oder Verbände sind ausreichend.
6. Ein Verbrennungsbett wird Ihnen über Ihre zuständige Leitstelle zugewiesen.

Telefonnummern: 112 bzw. 19 222
Tel. 040/428513998 = die deutschlandweite Bettenverteilungszentrale bei der Berufsfeuerwehr Hamburg

Quelle: Anästhesie aktuell