So nutzen Sie als Anästhesist die intraossäre Injektion auch bei Erwachsenen

Jeder Anästhesist kennt die Situation. Der Patient ist kollaptisch und zentralisiert. Sie wissen genau: Er braucht Volumen, Blut oder wenigstens einen Vasokonstriktor, aber Sie finden keinen Zugangsweg.

Die Hände und Füße sind eiskalt, die Ellbeugen zerstochen, periphere Venen sind nicht zu entdecken. Vielleicht haben Sie kein Besteck für einen zentralen Venenkatheter (ZVK), vielleicht ist der Patient aber auch einfach zu unruhig für eine ZVK-Anlage oder vielleicht ist der Ort dafür ungeeignet.

Andere Applikationswege gehen Ihnen durch den Kopf und werden gleich wieder von Ihnen verworfen wie

• intramuskuläre oder subkutane Injektion,
• endotracheale oder -bronchiale Gabe,
• Vena sectio – die haben Sie noch nie durchgeführt und noch nie gesehen.

Bleibt die intraossäre Injektion, die Sie von der Notfallbehandlung von Kindern her kennen.

Intraossäre Injektion auch bei Erwachsenen mit sehr guter Erfolgsquote in der Anästhesie

Zur Anwendung des intraossären Zugangs beim Erwachsenen ist ein informativ bebilderter Beitrag in der Zeitschrift Der Chirurg erschienen. ¹ Darin beschreiben Leidl und Kollegen die Vorteile durch einen intraossären Zugang:

• Der Zeitbedarf liege bei 20 Sekunden bis 1–2 Minuten.
• Die Erfolgsquote erreiche 80–100 %.

Leidl et al. unterscheiden 3 Systemarten verschiedener Anbieter:

1. Manuell einzubringende Systeme

• Intraossäre Nadeln von Cook Medical [www.cookmedical.com; Videos vorhanden]

(5 unterschiedliche Nadeln in teilweise sehr unterschiedlichen Stärken und Längen)

• F.A.S.T.1™ von Pyng Medical [www.pyng.com; Videos funktionierten bei einem Test von „Anästhesie aktuell“ nicht], bietet ein Lanzettensystem für den sternalen Zugang.

2. Mit Federspannung einzubringende Geräte
B.I.G. Bone Injection Gun™ von WaisMed [www.waismed.com; webside mit ausführlichem Informationsmaterial; „Anästhesie aktuell“ findet: übersichtlichstes Video] für humeralen, radialen, tibialen Zugang in 2 Größen für Erwachsene und Kinder/Säuglinge.

3. Motorgetriebene Systeme (ähnelt einer kleinen Akkubohrmaschine)
EZ-IO® von Vidacare in 2 Größen: für Erwachsene und Kinder/Säuglinge [www.vidacare.com; sehr informatives Trainingsprogramm für unterschiedliche Zugangsorte; „Anästhesie aktuell“ findet: beste Webseite zum Thema].

Die wichtigsten Fragen zur intraossäre Injektion in der Anästhesie

Wo soll punktiert werden?
Der (wissenschaftlich gesicherte) beste Zugangsort steht noch nicht fest. Ich finde zur Orientierung die oben erwähnten Webseiten empfehlenswert. Geeignet erscheinen:

• Proximale und distale Tibia,
• Proximaler Humerus,
• Sternum,
• Mediale Klavikula.

Wo soll nicht punktiert werden?
Punktieren Sie nicht dort, wo der Knochen oder die Weichteile infiziert sind. Nicht distal von Frakturen, nicht dort, wo Gelenkprothesen implantiert wurden.

Kommt Medikament / Infusion denn auch an?
Die 21 von Leidl et al. untersuchten Arbeiten sagen: ja, kein Unterschied zur i.v.-Gabe

Was darf ich denn bei einer lebensgefährlichen Situation geben?
Kontraindizierte Medikamente oder Infusionslösungen werden nicht genannt, bei Lebensgefahr relativiert sich aber auch vieles. Demnach funktioniert alles inklusive Erythrozytenkonzentrate und andere Blutprodukte. Beschrieben wurden Infusionen mit Katecholaminen, Barbituraten, Natriumbikarbonat, Kontrastmittel, „small volume resuscitation“ und anderes. Letztlich sollten Sie aber doch darauf achten, ob der Hersteller eines Medikaments dieses von der intraossären Injektion ausnimmt.

Wie schnell kann ich infundieren?
In der Regel können Sie nur deutlich langsamer infundieren als bei großlumigen peripher-venösen Zugängen. Druckinfusionen bis 250 ml/min fanden Leidl et al. beschrieben.

Was mache ich bei Schmerzen?
Beim wachen Patienten sollten Sie die Punktionsstelle inklusive Periost mit Lokalanästhetikum infiltrieren; bei Infusionsschmerzen empfehlen Leidl et al. 5 ml 1 % Lidocainlösung ohne Konservierungszusatz langsam intraossär zu geben.

Welche Komplikationen können auftreten?
Folgende (seltene) Komplikationen können auftreten:

• Extravasation
• Fett- und Knochenmarkembolien traten im Tiermodell auf.
• Luftembolie (1 x bei einem Säugling beschrieben)
• Osteomyelitis zwischen 0,6 und 3 %; begünstigend sind lange Liegezeit, vorbestehende Bakteriämie, hypertone Infusionslösungen, unzureichende Asepsis. Daraus folgt für mich als Erstmaßnahme, wenn ich mich für eine intraossäre Punktion entscheide: Desinfektion der Punktionsstelle, bis die Nadel ausgepackt ist, kann das Desinfektionsmittel schon wirken. So bald als möglich durch i.v.-Zugang ersetzen.
• Bei Kindern: Punktion der Wachstumsfuge. Negative Langzeitfolgen sind hierbei denkbar, aber wohl nicht beschrieben.
• Bei Sternumpunktionen für Knochenmarkbiopsien ist es zu Todesfällen gekommen.

Fachgesellschaften empfehlen intraossäre Injektion, wenn periphere Venenpunktion nicht möglich ist

American Heart Association (AHA), European Resuscitation Council (ERC) und International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) empfehlen diesen Zugangsweg auch bei Erwachsenen, wenn die rasche periphere Venenpunktion nicht möglich ist. Bei Kindern existieren entsprechende Empfehlungen schon länger. Leidl et al. zitieren dann die US-amerikanische Gesellschaft von in der präklinischen Notfallmedizin tätigen Ärzten (NAEMSP), die aktuell (in 2007) fordern, mindestens einen intraossäre Injektion-Zugang für Kinder vorzuhalten und dies für Erwachsene zumindest in Erwägung zu ziehen. Das Verfahren sei regelmäßig zu trainieren, die erworbenen Erfahrungen seien zu dokumentieren und Indikationslisten zu erstellen.

Unser Kommentar:

Die Vorhaltung intraossärer Systeme ist heute in der Akutmedizin wohl unverzichtbar. Probleme bereitet vielen Kollegen das Sammeln von Erfahrung – neben der theoretischen Beschäftigung mit der Anlage brauchen Sie doch einige praktische Einsätze, am besten unter Anleitung. Dazu werden Sie wohl einen der immer wieder angebotenen Workshops besuchen müssen.
(1)    Leidl BA et al. Chirurg 2008, online 10.1007/s00104-007-1445-y

Quelle: Anästhesie aktuell