Anästhesie: Perioperative Kortisonsubstitution

Dieser Artikel erschien in Anästhesie aktuell Das Problem kennen Sie in der Anästhesie: Ihr Patient erhält eine regelmäßige Therapie mit Glukokortikoiden. Was machen Sie perioperativ? Absetzen? Beibehalten? Erhöhen?

Gefürchtete Folgen einer Kortison-Therapie in Zusammenhang mit einer Operation sind:

• schlechte Wundheilung
• erhöhte Gewebsempfindlichkeit speziell der Haut („Pergamenthaut“) mit Problemen mit Pflaster und Verbänden
• erhöhte Gefäßfragilität
• erhöhtes Risiko für Frakturen (durch Osteoporose), Infektionen, gastrointestinale Blutungen oder Ulzerationen

Eine gute Organisation der Abläufe und ein gut ausgebildetes Team sind enorm wichtig. Informieren Sie sich hier über wichtige Aspekte der Arbeit im Aufwachraum...

Ein kurzfristiges Absetzen der Medikamente ist nicht nur sinnlos, da die genannten Nebenwirkungen nicht kurzfristig reversibel sind. Es kann den Patienten auch massiv gefährden, denn eine Steroiddauermedikation führt zur einer Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HHNA) mit Atrophie sowohl der ACTH-synthetisierenden Zellen der Hypophyse wie auch der Nebennierenrinde (NNR). (1) In (operativen) Stresssituationen wird bei gestörter HHNA inadäquat niedrig Cortisol ausgeschüttet, was zu einer sekundären Nebennierenrindeninsuffizienz (NNRI / Addison-Krise) führen kann. Die schlimmsten Folgen, die Sie erleben können, sind Schock und Tod, wie einige Fallberichte belegen.

Empfehlungen der Anästhesie aus der Vergangenheit hatten (empirisch kalkuliert) Dosierungen von bis zu 300 mg Hydro-Kortison über 24 h empfohlen (so genanntes Cover-Schema). Heute wird das als viel zu viel angesehen.

So verstehen Sie den Hintergrund

Normale Sekretion
Cortisol wird hauptsächlich frühmorgens während der ersten 6 Stunden zum Tagesbeginn sezerniert, danach sistiert die Sekretion fast vollständig. Die Halbwertszeit von Cortisol beträgt 70–90 Minuten.

Endogene Produktionsmengen
Ohne Stress: 5–11 mg Cortisol/d und m2 Körperoberfläche. Das entspricht beim „normalen“ Erwachsenen 15–25 mg Hydrocortison. Wollen Sie dies oral geben, sollen Sie 2/3 morgens und 1/3 spätnachmittags geben.
Bei Stress steigt die endogene Ausschüttung von Cortisol an auf 50–150 mg.
Die Spiegel kehren nach 24–48 (bis 72) h auf ihr Ausgangsniveau zurück.

Wirkung von Kortikoiden
Glukokortikoide sind im Stress essentiell durch

• Unterdrückung der Immunantwort im Sinn einer antiinflammatorischen Wirkung
• Induktion der Glukoneogenese, Mobilisation von Aminosäuren und freien Fettsäuren und zahlreiche andere zelluläre Effekte
• Analgetische opiatsparende und antiemetische Effekte
  Mineralokortikoide bewirken
• Natriumretention, Kaliumausscheidung, Anstieg des Extrazellulärvolumens
• Blutdruckanstieg (überwiegend durch andere Mechanismen als (die auch verursachte) Salz- und Wasserretention); 80–200 mg Cortisol führen zum Druckanstieg von mehr ca. 15 mm Hg
• Potenzierung der Katecholaminwirkung zumindest an Gefäß- und glatten Muskelzellen

Die Wirkung der Mineralokortikoide ist im Allgemeinen unerwünscht in der Pharmakotherapie mit Steroiden. Deshalb haben neuere Präparate überwiegend bis ausschließlich eine glukokortikoide Wirkung. Bei einer Addison-Krise dagegen ist die fehlende mineralokortikoide Wirkung verantwortlich für die lebensbedrohlichen Entgleisungen wie Elektrolytveränderungen und Kreislaufversagen. Die fehlende Substanz ist dann Cortisol = Hydro-Kortison mit gleich ausgeprägter gluko- wie mineralokortikoider Wirkung.

Was perioperativ passiert

Eine neurohumorale Stressantwort (Cortisolausschüttung) wird ausgelöst durch

• Schmerz, Angst
• Hypoxie, Hypovolämie, Hypoglykämie
• Systemisch wirkende Mediatoren

Bei Stress steigt die endogene Ausschüttung von Cortisol an auf 50 mg bei kleinen und 75–150 mg bei großen operativen Eingriffen (der Anstieg beginnt bei Narkoseeinleitung).

Die Spiegel kehren nach 24–48 (bis 72) h auf ihr Ausgangsniveau zurück. „Die stressinduzierte Erhöhung des Cortisolspiegel scheint nicht gegen den schädigenden Auslöser schützen zu wollen, sondern dient vielmehr im Sinne der Aufrechterhaltung der Homöostase zum Schutz vor einer Überreaktion der stimulierten Immunantwort. Gelingt diese Adaptation nicht, kann der ursprünglich protektive Effekt der aktivierten Stresssysteme zur Schädigung des gesamten Organismus führen und endet möglicherweise in einem SIRS-ähnlichen Krankheitsbild mit Vasodilatation, Hypotension und Kreislaufversagen“. (1)

Folgen einer Kortison-Therapie

Orale Therapie
Hoch dosierte orale Glukokortikoidtherapie über 5–30 Tage: Die HHNA ist bei 45 % der Patienten supprimiert.
Unklar ist die Dauer der Normalisierungsphase:

• Nach Prednisonstoßtherapie: Normalisierung nach etwa einer Woche
• Ausschleichen einer längeren Therapie: Normalisierung nach 2 Wochen
• Ausnahme: Etwa 5 % der Patienten behalten eine Insuffizienz der HHNA über Monate!

Inhalativ gegebene Glukokortikoide?

In einer Metaanalyse (2) war die HHNA oft – aber nicht immer – eingeschränkt ab Dosierungen von mehr als 0,8 mg/d. Bei Fluticason (Atemur®, Flutide®) trat eine Suppression schon bei Dosierungen von 0,75 mg auf gegenüber 1,5 mg bei Beclomethason, Triamcinolon und Budesonid. Für das inhalative Ciclesonid (Alvesco®) sind keine diesbezüglichen Nebenwirkungen bis zur Dosierung von 640 µg/d beobachtet worden.
Mit 3-maligem Inhalieren pro Tag werden also manchmal relevante Mengen erreicht! Das wird Ihnen Ihr Patient vielleicht nicht immer erzählen!

Topische Glukokortikoide (Salben und Ähnliches)

Auch hiermit kann die HHNA beeinträchtigt werden. (4) Beispielsweise trat bei 20 % einer Gruppe von Psoriasispatienten eine Suppression über 3 Wochen und länger auf. Die Patienten waren mit hochpotenten topischen Kortikoiden behandelt worden. Ungünstig wirkten sich aus:

• Chronischer Gebrauch
• Hochpotente Glukokortikoide
• Anwendung auf der Kopfhaut oder intertriginös, auf großen Arealen
• Okklusionsverband
• Gestörte Hautintegrität
• Leberfunktionsstörungen
• Junges Alter

Zwischen-Fazit

• Relevante Kortisonmengen können in Asthmasprays und Dermatologika versteckt sein
• Vermeiden Sie das Unterbrechen einer Kortison-Medikation
• Den Mehrbedarf im Stress kann der Körper unter Umständen nicht selbst decken

Unterschiedliche Möglichkeiten Ihres Handelns können aus den Fakten abgeleitet werden. (1, 3) Es sind nur Meinungen und keine Gewissheiten, da die Datenlage in der Anästhesie keine eindeutige Empfehlung zulässt!
1. Möglichkeit: Belassen Sie die Medikation, geben Sie nichts zusätzlich, denn die Wahrscheinlichkeit ist gering, dass etwas passiert.
2. Möglichkeit: Die Folgen mögen selten sein, es besteht aber die Gefahr, dass sie gravierend sind. Eine zusätzliche Substitution ist einfach, vermutlich ohne Nebenwirkungen, und sollte von Ihnen durchgeführt werden, wenn eine Risikokonstellation besteht.

Wem sollten Sie Hydro-Kortison perioperativ geben? Bei

• Therapie mit mehr als 10 mg Prednisolon (Solu-DecortinÒ) oder dessen Äquivalenzdosis über mehr als 5 Tage in den letzten 3 Monaten (1)
• hochdosierter inhalativer oder topischer Kortisontherapie (s. o.)
• Cushingoider Erscheinung (Vollmondgesicht, Stammfettsucht, Stiernacken) (3)

Wie viel Sie geben sollen

Die 2-, 5- bis 10-fache physiologische Basissekretionsrate von Cortisol genügt – je nach Ausmaß des Traumas. (Dazu gibt es aber auch keine genauen Daten, wann was nötig ist!)

Milde empfiehlt in einem sehr lesenswerten Artikel (1) folgendes Schema:

Bolusgabe ist möglich, besser ist die Dauerinfusion.

Mit diesen Tests könnten Sie eine Nebennierenrindenfunktionsstörung erkennen …

• Insulintoleranztest – wegen gefährlichen Nebenwirkungen nicht empfohlen
• Metopirontest – geeignet zur Beurteilung der ACTH-Suppression
• CRH-Stimulationstest (CRH = Corticotropin-releasing Hormon)
• Synacthenstimulationstest
• … aber:  Endokrinologische Tests zum Erkennen einer Nebennierenrindenfunktionsstörung sind weder einfach noch sicher noch effizient! Verzichten Sie lieber darauf, und seien Sie großzügig, was die Anwendung der Hydrocortisonsubstitution angeht! (1)

Äquivalenzdosis (ÄD, also gleichwirkende Dosierungen in mg) und Handelsnamen®

Nur glukokortikoide Wirkung:

• Dexamethason (ÄD 1) Fortecortin, Afpred-Dexa, Dexabene, Dexa CT bzw.- ratiopharm
• Methylprednisolon (ÄD 6) Urbason, Predni-Hexal, Metypred
• Prednison (ÄD 7,5) Decortin, Predni-Tablinen, Rectodelt
• Prednisolon (ÄD 7,5) Solu-DecortinH, Decortin H

Gluko-und mineralokortikoide Wirkung (1:1)
Hydrocortison (ÄD 30):  Hydrocortison, Hydrocutan

Inhalative Glukokortikoide

• Beclomethason - AeroBec, BecloHexal, BecloSandoz, Bronchocort nova, Cyclocaps, Junik, ratioAllerg, Sanasthmax, Ventolair
• Budesonid - Aquacort, Budecort, Cyclocaps, Miflonide, Novopulmon, Pulmax, Pulmicort
• Fluticason - atemur, Flutide
• Triamcinolon - Delphicort, Volon A, Aftab, Nasacort, Polcortolon, TriamLederlon

Wie Sie eine Addison-Krise erkennen

Müdigkeit, Schwäche, Verwirrtheit, Übelkeit, Erbrechen, Hypotonie, Tachykardie, Salzhunger, Hyperventilation; Hyponatriämie und Hyperkaliämie.

Bei starkem Verdacht: probatorisch 50 mg Hydrocortison geben.
Viele Symptome sind unspezifisch – deshalb wichtig für uns Anästhesisten: Medikamentenanamnese und daran denken!

1) Milde AS et al.; Anaesthesist 2005; 54:639–654
2) Lipworth BJ., Arch Intern Med 1999; 159:941
3) Welsh GA et al.; The surgical patient taking glucocorticoids Mai 2008, UpToDate
4) Katz HI et al.; J Am Acad Dermatol 1993; 29:501

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