NEU! Dieser Artikel erschien in akutGeriatrie Jeder Kollege kennt die langen Medikamentenlisten seiner älteren Patienten: 10 bis 15 verschiedene Arzneimittel täglich sind in dieser Patientengruppe keine Seltenheit. Und Sie können nicht sicher sein, dass das schon alles ist! Häufig wird die Therapie der Dauerdiagnosen noch ergänzt durch Selbstmedikationen wie Lifestyle-Arzneimittel, Vitamine, Laxanzien, Beruhigungs- und Schlafmittel. Oft entsteht ein schwer überschaubarer und nicht selten gefährlicher Cocktail.

Denn die Häufigkeit unerwünschter Arzneimittelwirkungen, kurz UAWs genannt, korrespondiert mit der Zahl der verordneten Medikamente. Die Statistik liefert hierzu eindrucksvolle Daten: Stehen auf dem Medikamentenplan 3 Medikamente, so beträgt die Häufigkeit von UAWs 4–5 %. Bei der Einnahme von 5 Medikamenten gleichzeitig steigt die Häufigkeit von UAWs auf mehr als 10 %. Bei gleichzeitiger Einnahme von 14 Medikamenten ist schon in circa 20 % der Fälle mit dem Auftreten von UAWs zu rechnen. Zusätzlich erleiden ältere Patienten häufigere und schwerwiegendere UAWs als jüngere. Entscheidend ist dabei nicht das kalendarische Alter eines Menschen, sondern sein biologisches Alter, seine Begleiterkrankungen und die Begleitmedikation (1).

Veränderte Wirkung und Verträglichkeit

Sowohl Pharmakokinetik als auch Pharmakodynamik unterliegen altersbedingten Veränderungen.

1. Die renale Elimination nimmt ab. Arzneimittel mit renaler Elimination können kumulieren. Beispiele: Digoxin, ß-Laktamantibiotika (Penizilline, Cephalosporine), Aminoglykoside, Metformin, Theophyllin, Hydrochlorothiazid, Triamteren, ACE-Hemmer.

2. Leberdurchblutung und Stoffwechselleistung der Leber nehmen ab. Arzneimittel mit hepatischer Elimination oder ausgeprägtem first-pass-Effekt können kumulieren. Beispiele: Makrolid-Antibiotika, Benzodiazepine, NSAR, Antiepileptika, Antidepressiva.

3. Die Verteilungsräume verändern sich.

Die relative Zunahme des Fettanteils führt zu einer verlängerten Speicherung von lipophilen Arzneimitteln. Beispiele: Amoxicillin, Barbiturate, Diazepam, Oxazepam, Furosemid.

Die relative Abnahme des Gesamtkörperwassers führt zu einem Anstieg der Plasmakonzentration hydrophiler Arzneimittel. Beispiele: ACE-Hemmer, L-Thyroxin, Digoxin, Metronidazol.

4. Es treten Veränderungen der Pharmakodynamik auf, wie z. B. eine verminderte Empfindlichkeit des Betarezeptors im Alter oder eine erhöhte Empfindlichkeit für zentral wirksame Stoffe wie Barbiturate, Benzodiazepine und Chlorpromazin.

Dazu kommen allgemeine Probleme der Pharmakotherapie im Alter wie Vergesslichkeit, Abnahme der Feinmotorik, Tremor, Abnahme der Sehschärfe und Schluckstörungen.

Der Grat zwischen einer nützlichen und einer schädlichen Pharmakotherapie ist zuweilen sehr schmal. Es verwundert nicht, dass 5 % aller Krankenhausaufnahmen in Deutschland durch UAWs verursacht werden. Für den betreuenden Hausarzt, aber auch für den Facharzt und den Kliniker bedeutet die Pharmakotherapie des älteren Patienten eine ständige Herausforderung. Ein Konzept zur Überprüfung der Medikamentenlisten kann dabei unterstützen. Die folgenden Leitsätze können Ihnen dabei behilflich sein.

Was ist akutGeriatrie?

akutGeriatrie ist das neue Fachjournal für die interdisziplinäre Altersmedizin und in diesem Bereich für Deutschland die erste und einzige beratende Publikation, die gleichermaßen von Allgemeinmedizinern, Internisten wie Neurologen erarbeitet wird.
akutGeriatrie erscheint monatlich als gedrucktes Heft, ist vollständig anzeigenfrei und umfasst pro Ausgabe 12 Seiten. Lernen Sie akutGeriatrie jetzt näher kennen, und fordern Sie gleich hier Ihre kostenlose Probeausgabe an.

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4 Aspekte, die bei der Anamnese und beim Patientengespräch zu beachten sind

1. Verschaffen Sie sich einen Überblick!
Dazu sollten Sie zunächst eine möglichst vollständige Medikamentenanamnese erheben. Fragen nach Selbstmedikation, Mitbehandlermedikation und früheren Unverträglichkeiten sind unerlässlich. Überprüfen Sie jedes Medikament auf seinen Nutzen und auf mögliche unerwünschte Wirkungen und passen Sie gegebenenfalls die Dosierung an. Identifizieren Sie Medikamente mit einer geringen therapeutischen Breite, die einer besonders sorgfältigen Kontrolle bedürfen. Hierzu zählen insbesondere Theophyllin, Digitalis, Antiepileptika und orale Antikoagulanzien. Sind Interaktionen zu befürchten?

2. Überprüfen Sie die individuelle körperliche Verfassung des Patienten!
Wichtig ist diesbezüglich insbesondere die regelmäßige Kontrolle der Nierenfunktion. Neben der eingeschränkten Nierenfunktion sind ein niedriges Körpergewicht und Gebrechlichkeit bedeutsame Risikofaktoren für UAWs. Der Begriff „Gebrechlichkeit“ oder „frailty“ bezeichnet dabei ein geriatrisches Syndrom, das mit vermehrter Hilfsbedürftigkeit, Morbidität und Mortalität verbunden ist.

3. Überprüfen und fördern Sie die Compliance des Patienten!
Prüfen Sie, ob die Verordnungsabstände mit dem Einnahmeplan übereinstimmen. Voraussetzung für eine gute Compliance ist eine ausführliche und verständliche Aufklärung des Patienten und gegebenenfalls auch seiner Angehörigen über Wirkung und Nutzen eines verordneten Medikaments. Auch einfache und überschaubare Einnahmepläne fördern die Compliance des Patienten. Den Einnahmeplan sollte der Patient schriftlich in ausreichend großer Schrift erhalten.

4. Finden Sie heraus, ob es Probleme bei der praktischen Durchführung der Therapie gibt!
Überprüfen Sie die geistigen Fähigkeiten des Patienten und seine Lebensumstände. Bedenken Sie, dass viele ältere Patienten Probleme mit Sicherheitsverschlüssen und harten Blisterpackungen haben (2). Daneben können Sehstörungen zu Problemen bei der Dosierung von Tropfen führen. Große Tabletten sind ungeeignet bei Schluckstörungen. Kleine Tabletten und Halbierungen können bei Koordinationsstörungen oder eingeschränkter manueller Geschicklichkeit zu Schwierigkeiten führen.

Hinweis: Fragen Sie nach häufigen medikamenteninduzierten Symptomen wie Verwirrtheitszuständen, Schwindel, Sturzereignissen oder dem anticholinergen Syndrom!
•    Das anticholinerge Syndrom umfasst Symptome wie Obstipation, Harnverhalt, Mundtrockenheit, Unruhe, Verwirrtheit bis zum Delir. Es wird durch anticholinerg wirksame Medikamente wie z. B. Amitriptyllin, Doxepin, Haloperidol, Promethazin oder Biperiden ausgelöst.
•    Verwirrtheitszustände können z. B. durch Antidepressiva, Neuroleptika, Antiparkinsonmittel oder Morphinpräparate ausgelöst werden.
•    Schwindel und eine erhöhte Sturzgefahr werden insbesondere durch langwirkende Benzodiazepine, Neuroleptika, Antidepressiva, Antihypertensiva und Digitalisglykoside verursacht.

Was ist akutGeriatrie?

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Diese 6 Punkte sollten Sie bei der Verschreibung von Arzneimitteln im Alter beachten

Punkt 1: Verschreiben Sie nach dem Motto „So viel wie nötig, so wenig wie möglich.“!
Als selten erreichte Zielvorstellung gilt, möglichst nicht mehr als 3 Medikamente gleichzeitig zu verordnen. Fragen Sie sich also immer, ob eine medikamentöse Therapie erforderlich und erfolgversprechend ist. Betreiben Sie keine „Laborkosmetik“, sondern verschreiben Sie nur Medikamente, die für die Altersgruppe noch erwiesene, klinisch relevante Vorteile erbringen. Gesichert ist die Prognoseverbesserung auch bei älteren Patienten für Thrombozytenfunktionshemmer bei Arteriosklerose, Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern und für Antihypertonika. Nutzen Sie auch nicht medikamentöse Therapieformen wie Krankengymnastik und Ergotherapie. Individualisieren Sie die Therapie – den zunehmenden individuellen Unterschieden im Alter wird eine standardisierte Behandlung nach Leitlinien oft nicht gerecht. Die medikamentöse Therapie bei alternden Menschen sollte vermehrt auf das Individuum abgestimmt werden (3).

Punkt 2: Bevorzugen Sie bei älteren Patienten „bewährte Medikamente“!
Neue Medikamente sind in der Regel weniger gut untersucht und daher bei älteren Patienten problematisch.

Punkt 3: Verschreiben Sie nach dem Motto „Start low, go slow.“!
Wählen Sie eine niedrige Anfangsdosis. Ab einem biologischen Alter von 70 Jahren sollten Sie die Anfangsdosis um 30 % reduzieren, bei einem biologischen Alter von 85 Jahren sogar um 50 %.
Nehmen Sie Therapieänderungen langsam vor.

Punkt 4: Kontrollieren Sie regelmäßig die Nierenfunktion und passen Sie die Dosis der renal eliminierten Medikamente an!
Die größte klinische Bedeutung für eine sichere Arzneitherapie des älteren Patienten hat die Beachtung der Nierenfunktion (4). Allein 60 % aller Dosierungsfehler treten wegen Nichtbeachtung einer Niereninsuffizienz auf. Die glomeruläre Filtrationsrate ist bei über 70-Jährigen um 30–50 % verringert. Wegen der verminderten Muskelmasse schließt ein normales Kreatinin eine eingeschränkte glomeruläre Filtrationsrate (GFR) nicht aus. Die Abschätzung der Kreatininclearance mit der Cockroft-Formel ist daher bei älteren Patienten unerlässlich. Bei einer Kreatininclearance unter 60 ml/min besteht Kumulationsgefahr für renal eliminierte Wirkstoffe!

Cockroft-Formel zur Abschätzung der Kreatininclearence

Für Männer: (140 – Alter) x Gewicht (kg) / 72 x Serumkreatinin (mg/dl) = Kreatininclearance(ml/min)

Für Frauen: Kreatininclearance (obere Formel) x 0,85 (wegen geringerer Muskelmasse)

Den Einfluss von Alter und Gewicht verdeutlichen die folgenden Beispiele:
1. 92-jährige Patientin, 45 kg, Serumkreatinin 1,0 mg/dl (Norm bis 1,2 mg/dl)
Kreatininclearance = (140 – 92) x 45 kg / 72 x 1,0 mg/dl = 30 ml/min x 0,85 = 25,5 ml/min
(Norm 80–170 ml/min)

2. 24-jähriger Patient, 75 kg, Serumkreatinin 1,0 mg/dl
Kreatininclearance = (140 – 24) x 75 kg / 72 x 1,0 mg/dl = 120,8 ml/min


Punkt 5: Hinterfragen Sie in regelmäßigen Abständen die Dauermedikation und setzen Sie Medikamente ab, wenn sie nicht mehr nötig sind!
Machen Sie Auslassversuche, z. B. bei Analgetika und Schlafmitteln. Besprechen Sie die Notwendigkeit der Medikation eventuell mit den Kollegen, die den Patienten ebenfalls betreuen. Überprüfen Sie beim Auftreten eines neuen Symptoms, ob es sich um eine Nebenwirkung der bestehenden medikamentösen Therapie handelt. Wird eine UAW nicht als solche erkannt und stattdessen mit weiteren Arzneimittelgaben behandelt, entsteht der Teufelskreis der sogenannten „Verschreibungskaskade“ (5). Achten Sie auch bei Akutbehandlungen wie z. B. Antibiotikatherapien auf mögliche Interaktionen mit der Dauermedikation!

Fragen, die Sie sich vor der Verordnung eines Medikamentes stellen und beantworten sollten:
•    Ist die Therapie kausal oder symptomatisch?
•    Ist eine symptomatische Therapie notwendig?
•    Kann in Absprache mit dem Patienten / Angehörigen eine Priorisierung der Therapie erfolgen, um überflüssige Medikation zu vermeiden?
•    Welche Medikamente sind verzichtbar, um den Patienten nicht einer Multimedikation auszusetzen?
•    Welche Arzneimittel nimmt der Patient in Selbstmedikation ein oder erhält sie von anderen Ärzten? Welche davon sind entbehrlich?
•    Welche Interaktionen und Nebenwirkungen sind aufgrund des Alters und aufgrund der bereits eingenommenen und unentbehrlichen Medikamente zu erwarten (Risikoabschätzung unter Einbeziehung des Patienten)?
•    Ist die Dosierung der erforderlichen medikamentösen Therapie individuell altersgerecht? Ist die Applikationsform patientengerecht?
•    Versteht und akzeptiert der Patient die Verordnung oder muss ein Angehöriger oder Betreuer informiert und gegebenenfalls geschult werden?
•    Dürfen bei Krankenhausentlassung empfohlene Medikamente bedenkenlos weiterverordnet werden?
•    Kann der Patient zu aktivierenden, nicht medikamentösen Maßnahmen motiviert werden?

Quelle: Hausärztliche Leitlinie Teil 2: Spezielle Geriatrie, Version 1.02, 14. September 2009.

Punkt 6: Vermeiden Sie Arzneimittel bzw. Kombinationen, die im Alter problematisch sind!
Hitliste der Medikamente mit UAWs bei älteren Patienten:
•    Digitalis
•    NSAR
•    Diuretica
•    Psychopharmaka
•    durchblutungsfördernde Medikamente
•    Ophthalmika
•    Antibiotika

Fallbeispiel
Eine 83-jährige Patientin wird durch den Notarzt auf die Intensivstation des Krankenhauses gebracht. Der Ehemann hat den Notarzt gerufen, nachdem die Patientin „aus heiterem Himmel die Augen verdreht und gekrampft hat“. Ein Krampfleiden sei nicht bekannt. Der Notarzt diagnostiziert einen Status epilepticus, der durch die intravenöse Gabe von 20 mg Diazepam schließlich durchbrochen werden kann. Bei Aufnahme auf der Intensivstation ist die Patientin somnolent. Das Körpergewicht beträgt 52 kg, der Blutdruck 100/50 mmHg, die Herzfrequenz 126/min. Die vom Ehemann mitgegebene Medikamentenliste beeinhaltet unter anderem Theophyllin 2 x 350 mg. Dies sei der Patientin nach Angaben des Ehemannes vor circa 2 Monaten vom hausärztlichen Notdienst wegen eines Luftnotanfalles im Rahmen eines grippalen Infektes verschrieben und seither regelmäßig eingenommen worden. Der Theophyllinspiegel im Serum beträgt 28,5 mg/l (therapeutischer Bereich bis 20 mg/l). Kreatinin und Harnstoff sind ebenfalls über Norm erhöht. Was ist passiert?

Die Theophyllinmedikation, die vom hausärztlichen Notdienst wegen eines unklaren Luftnotanfalles verordnet worden war, ist ohne Sicherung der Diagnose oder weiteres Monitoring in die Dauertherapie der Patientin übergegangen. Es ist also nicht hinterfragt worden, ob eine antiobstruktive Dauertherapie überhaupt erforderlich war. Hätte sich die Notwendigkeit einer antiobstruktiven Dauertherapie ergeben, wäre Theophyllin aufgrund seiner geringen therapeutischen Breite nicht das Mittel der ersten Wahl gewesen. Eine sicherere antiobstruktive Therapie hätte mit inhalativen Bronchodilatatoren durchgeführt werden können. Außerdem war die Theophyllindosierung in Anbetracht der eingeschränkten Nierenfunktion und des geringen Körpergewichts der Patientin zu hoch. Dies führte schließlich zur Kumulation und zum Status epilepticus als potentiell tödliche UAW.

Fazit: Mit der Zunahme der Lebenserwartung in unserer Gesellschaft wächst auch die Bedeutung der Pharmakotherapie im Alter. Mit zunehmendem Alter nimmt in der Regel auch die Zahl der Dauerdiagnosen zu. Bei „leitliniengerechter“ Therapie der Dauerdiagnosen kommen schnell lange Medikamentenlisten zusammen. Auf der anderen Seite ist bekannt, dass die Nebenwirkungsrate bei Einnahme von mehr als 3 Medikamenten bereits deutlich ansteigt. Es stellt sich die Frage, wann und wo sich der betreuende Arzt von der leitlinienorientierten Therapie verabschieden sollte. Das Motto sollte die vermehrte Individualisierung der medikamentösen Therapie im Alter sein. Hierzu sollte die bestehende Medikation von Zeit zu Zeit kritisch auf ihren zu erwartenden Nutzen und ihre Risiken hinterfragt werden. In einem zweiten Schritt sind die Dosierungen insbesondere im Hinblick auf die Nierenfunktion zu überprüfen und gegebenenfalls anzupassen. Computerprogramme können dabei eine große Hilfe sein.

Hilfe im Netz:
www.dosing.de: Kostenloses Programm zur individuellen Dosierung von Arzneimitteln bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion.
www.aidklinik.de: Arzneimittelinformationsdienst, der eine Interaktionsprüfung bei der Verordnung mehrerer Präparate, eine Überprüfung auf wirkungsgleiche Substanzen und Vorschläge zur Dosierungsanpassung bei Niereninsuffizienz enthält.
www.ifap.de: Arzneimitteldatenbank und interaktiver Therapieassistent, der bei systemgesteuerten Verordnungen mögliche Risiken wie Arzneimittelinteraktionen, Kontraindikationen und Doppelverordnungen anzeigt.

Literatur:
1.    Fick DM, Cooper JW, Wade WE et al. (2003) Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 163:2716-2724
2.    Nikolaus T, Kruse W, Bach M et al. (1996) Elderly patients`problems with medication. An in-hospital and follow-up study. Eur J Clin Pharmacol 49:255-259
3.    Burkhardt H, Wehling M, Gladisch R (2007) Pharmakotherapie älterer Patienten. Internist 48:1220-1231
4.    Berthold K-H, Steinhagen-Thiessen E (2009) Arzneimitteltherapie im Alter. Internist 50:1415-1424
5.    Rochon PA, Gurwitz JH (1997) Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ 315:1096-1099

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