Nehmen Sie kein Procain für die Spinalanästhesie!

Für kurz dauernde Operationen möchten wir kurz wirkende Medikamente verwenden können – auch in der Regionalanästhesie. Wenn Spinalanästhesien nicht lange wirken müssen, bietet Lidocain eine interessante Pharmakokinetik.

Leider wurden als Nebenwirkung immer wieder das Auftreten von Cauda-equina-Syndromen (CES) und Transiente Neurologische Syndrome (TNS) beobachtet. So lag es nahe, nach Alternativen zu suchen.

Procain schien da ein attraktiver Ersatz zu sein. Es besitzt eine ähnlich kurz dauernde Wirkung von 30–60 min für SPA¹ und verursacht nur selten TNS. Procain ist historisch das 1. synthetisch hergestellte Lokalanästhetikum (LA). (Bis zur Procainsynthese wurde Cocain als Lokalanästhestikum verwendet.) Besonders in der 1. Hälfte des 20. Jahrhunderts war Procain beliebt. Als Lokalanästhetikum vom Ester-Typ wird es schnell abgebaut.

Im mittleren Westen der USA wurde Procain noch Anfang der 90er Jahre bei 1/3 der Spinalanästhesien verwendet – am Ende des Jahrhunderts dagegen z. B. in Frankreich überhaupt nicht.
In Deutschland besteht für Procain laut „Roter Liste“ eine Zulassung für „lokale und regionale Nervenblockaden“. Das Wort Spinalanästhesie wird nicht explizit erwähnt. Viele von uns aus der Anästhesie werden das Medikament besonders in Zusammenhang mit Neuraltherapie kennen. Es wird aber auch in deutschsprachigen Lehrbüchern für die Spinalanästhesie erwähnt.<sup1

<h3>Der Fall

Michael Johnson und Jerry Swanson von der Mayo-Klinik in Rochester haben folgenden Fallbericht zu Procain veröffentlicht ²: Eine 53-jährige übergewichtige Frau ohne wesentliche Vorerkrankungen wurde wegen einer Knieverletzung in Spinalanästhesie (SPA) arthroskopiert. Auf Höhe L3/4 wurde mit einer 24 G-Sprotte-Nadel problemlos punktiert und 1,5 ml 10%iges Procain injiziert. Das Anästhesieniveau stieg bis Th 10 und bildete sich auf unauffällige Weise zurück.

Die Patientin wurde am selben Tag nach Hause entlassen. Zu Hause konnte sie kein Wasser lassen und war intermittierend inkontinent für Urin. Im Beckenbereich trat eine gewisse Taubheit auf, die bei der neurologischen Untersuchung am nächsten Tag vom rechten Perineum bis zur perianalen Region reichte. Zu dem Zeitpunkt lag die Restharnmenge bei 375 ml. Im MRT konnte kein wegweisender Befund erhoben werden, insbesondere keine Nervenkompression, kein Hämatom, keine Beschädigung des Conus medullaris oder der Cauda equina. Eine Woche später quälte ein äußerst heftiger parasakraler Brennschmerz die Patientin mit einer Intensität von 10 (bei 10 möglichen) Punkten der verbal rating scale (VRS). Intermittierend in den Oberschenkel einschießende Schmerzen, eine linksseitige Fersenanästhesie und ein Stuhlverhalt über eine Woche vervollständigten das Bild. Ein vollständiger vaginaler Sensibilitätsverlust mit Anorgasmie traten hinzu. 12 Tage nach der SPA blieb ein erneutes MRT ohne diagnostische Hinweise.

Nach insgesamt 18 Tagen gingen die oberflächlichen Schmerzen zurück, der Analtonus und die anale Willkürkontraktion waren normal, ebenso Muskelkraft und Muskeleigenreflexe. Urodynamisch stellte sich nach 33 Tagen die Blase kontraktionslos dar. Die beteiligten Ärzte bezeichneten die Symptome als Cauda-equina-Syndrom der unteren Sakralwurzeln.

Nach einem Jahr konnte die Patientin nachuntersucht werden. Taubheit der Perinealregion und des linken Fußes bestanden weiterhin. Eine immer wieder auftretende Urininkontinenz lernte sie, mit einem Blasentrainingsprogramm besser zu beherrschen. Die Blase blieb kaum kontraktil, der Detrusor kontrahierte sich nur mit kleinen Amplituden. Recht oft plagten sie Harnwegsinfekte. Häufig auftretende Obstipationen erforderten ein aktives Darmentleerungsmanagement. Die Oberschenkel schmerzten nicht mehr, wohl aber der untere Rückenbereich. Die jetzige Diagnose: irreversibles
Cauda-equina-Syndrom. Die Autoren bleiben uns die Angabe der Höhe der Schadenersatzforderung schuldig.

Nutzen Sie Procain in der Anästhesie?

Haben Sie mit der Substanz schon gearbeitet? Es gibt kaum moderne Studien zu Procain, so dass das Profil von dieser Substanz aus heutiger Sicht nicht so ganz klar erscheint. Alte Fallberichte und Tierstudien zeigen eine geringe therapeutische Breite.

Negative Aspekte sind:

• es verursacht recht häufig Allergien (eine Kreuzreaktion zu den amidhaltigen LA ist nicht zu erwarten)
• Übelkeit
• und ist weniger stabil in Lösung als die neueren LA

Die Substanz ist trotzdem für die kurzwirkende Spinalanästhesie interessant, da sie Berichten zufolge kein TNS erzeugt, im Gegensatz zum ebenfalls kurz wirkenden Lidocain. ^{3; 4}

Obwohl die Ätiologie von TNS nicht ganz klar ist, scheint sie doch verschieden von der eines CES zu sein, das irreversible spinale Schäden verursacht. Zeigt sich nun mit diesem Fallbericht eine dem Lidocain vergleichbare Neurotoxizität des Procain? Nach Sichtung der Anästhesie relevanten Literatur kommen die Autoren bedauernd zu dem Schluss, dass es zu diesem Thema keine modernen Daten gibt. Allerdings wurde schon 1947 von Schildt ⁵ anhand von hauptsächlich von Procain stammenden Daten herausgearbeitet:

• spinalen Schädigungen durch LA beruhen wahrscheinlich auf einem chemotoxischen Effekt
• der schädigende Einfluss auf das Myelon ist proportional zu der Konzentration des LA und zu dessen Volumen
• wo die Konzentration am höchsten ist (kaudal), ist mit der größten Schädigung zu rechnen

Die Lösung

Diese Erkenntnisse können nach Meinung der Autoren den geschilderten Fall erklären. Die verwendete Dosis von 150 mg Procain ist innerhalb der empfohlenen maximalen Einzeldosis von 200 mg für Spinalanästhesie.

Durch die Faktoren „dünne Nadel, sitzende Position, hohe Konzentration, hyperbares Medikament“ könnte es zu einer geringen Vermischung des LA mit dem Liquor gekommen sein. Dadurch wird die Konzentration an den Nervenwurzeln auch sehr hoch gewesen sein. Höher jedenfalls, als wäre die gleiche Dosis (in mg) als nur 5%iges (und nicht als 10%iges) Procain gegeben worden. Das mag letztlich diesen fatalen Verlauf begünstigt haben.

Präparate für die Spinalanästhesie (Rote Liste 2007):
Bupivacain (Bupivacain® 0,5 %, hyperbar; Carbostesin® 0,5 %, hyperbar)
Lidocain (Xylocain®, Xylocitin® – nur für „lokale und regionale Nervenblockaden“, nicht explizit für SPA)
Mepivacain (Mecain® 4 %, Scandicain® 4 % hyperbar)
Prilocain (Xylonest® 2 % Luerfit-Ampullen)
Procain (nur für „lokale und regionale Nervenblockaden“, nicht explizit für SPA)
Ropivacain (Naropin® 5 %)

Inzidenz einer TNS bei SPA (nach 6):
Ropivcain in 0 %, Bupivacainn 1,1%, Prilocainin 1,7 %, Procain in 2,4 %, Tetracain in 5,5 %, Lidocain in 16,9 %, Mepivacaini  in 19,1 %

Transientes Neurologisches Symptom (TNS):
Nach einer Spinalanästhesie tritt ein in Gesäß und Beine ausstrahlender Rückenschmerz mit dumpfem Charakter auf, der innerhalb von 24 h nach einer Spinalanästhesie (SPA) auftritt und 1–3 Tage anhält. Neurophysiologische Untersuchungen zeigen keinen pathologischen Befund. Risikofaktoren: grundsätzlich alle LA, jedoch in unterschiedlicher Inzidenz (Lidocain + Mepivacain am häufigsten, Bupivacain und Prilocain am seltensten); weder die Konzentration noch die spezifische Dichte haben einen signifikanten Einfluss. Das TNS ist ungefährlich und hinterlässt keine Residuen. ^{6; 7}
Obwohl das TNS nach wenigen Tagen vorbei ist, beunruhigt es doch meist Patient und Arzt heftig. Auf jeden Fall bindet es Sie enorm durch mehrfache Gespräche und Visiten mit und am Patienten und durch den Ausschluss gravierender bleibender Schäden.
Therapie: Antirheumatika, antipyretische Analgetika

Cauda-equina-Syndrom (CES):
wird meist direkt nach Abklingen der SPA oder Periduralanästhesie deutlich. Vollbild: schlaffe periphere Parese/Plegie der Beine, asymmetrische „Reithosen-Parästhesie“ im Bereich der Lumbosakralsegmente, Blasen-/Mastdarmstörungen. Schmerzen können sein, sind aber nicht typisch. Meist Rückbildung der Symptome während mehrerer Monate. Manchmal chronifizieren sich die Urin- und Stuhlentleerungsstörungen. Inzidenz extrem selten: 0,02 % (Zink W. et al.; Anaesthesist 2003; 52:1102–1123)

1) Möllmann et al. in: Niesel HC (Hrsg.) Lokalanästhesie, Regionalanästhesie, Regionale Schmerztherapie, Thieme 2003, S. 183
2) Johnson ME et al.; Anesthesiology 2008, 109:349–351
3) Hodgson PS et al.; Reg Anesth Pain Med 2000; 25:218–22
4) Le Truong HH et al.; Can J. Anaesth 2001; 48:470–473
5) Schildt E.; Acta chir Scand 1947; 65:101–31
6) Eberhart LH; Anaesthesist 2002; 51:539–546
7) Zink W. et al.; Anaesthesist 2003; 52:1102–1123

Quelle: Anästhesie aktuell