Fett gegen Medikamenten-Überdosierung

Dieser Artikel erschien in Anästhesie aktuell Im Zusammenhang mit der Erforschung einer extremen kardialen Überempfindlichkeit gegenüber Bupivacain bei einem Patienten mit Carnitin-Mangel wurde die Bedeutung des Fettstoffwechsels bei toxischen Medikamentenreaktionen entdeckt.  Inzwischen liegen zahlreiche tierexperimentelle Studien und Fallberichte zum vor, in denen Intralipid® 20 % raschen Erfolg bei Intoxikation mit Lokalanästhetika (LA) zeigte. Ob Intralipid®  wirklich die beste Fettemulsion ist, ist nicht geklärt. Da jedoch alle Studien damit durchgeführt wurden, gilt dieses Medikament als Mittel der Wahl. Guy Weinberg, MD; University of Illinois College of Medicine in Chicago gründete eine eigene Internetseite ¹, wo Sie Forschungs- und Anwenderberichte nachlesen können. Das Ziel ist die Verbreitung einer einfachen und sicheren Methode zur Verhinderung von schwersten Schäden primär durch Lokalanästhetika - inzwischen aber auch durch andere Medikamentenüberdosierungen. Inzwischen gibt es zahlreiche Fallberichte zum erfolgreichen Einsatz von Fett in solchen Fällen, auch in Deutschland ².

Stand der Entwicklung in Großbritanien

Anfang 2006 erschien im britischen „Anaesthesia“ ein Editorial folgenden Inhalts:
„Lebensbedrohliche Überdosierungen mit Lokalanästhestika sind sehr selten, dann aber meist katastrophal und in ihrem Verlauf unvorhersehbar. Kontrollierte und ethisch akzeptable Studien wird es deshalb auf absehbare Zeit nicht geben. Tierexperimente zeigen aber klare Vorteile für den Einsatz von Fettemulsionen in solchen Fällen. Deshalb ist der Einsatz auch beim Menschen gerechtfertigt, wenn es sich um einen therapierefraktären Herzstillstand aufgrund einer Lokalanästhetikaintoxikation handelt“.

Soeben sind in Anaesthesia einige Publikationen erschienen, die den aktuellen Stand der Entwicklung in Großbritannien dokumentieren ³. Dort haben die meisten Krankenhäuser Fettlösungen in den Bereichen deponiert, wo mit Lokalanästhetika gearbeitet wird – in etwa vergleichbar mit der Bevorratung von Dantrolene im OP.

Fallberichte bestätigen Lipidgabe beim Herzstillstand durch LA

Fallberichten zufolge können sie eine prompte Wiederherstellung der Herztätigkeit innerhalb weniger Sekunden nach Lipidgabe erwarten. Berichte über ein Versagen der Therapie oder über Nebenwirkungen liegen nicht vor. Sollten Sie da wirklich erst den Herzstillstand abwarten, bevor Intralipid®  zum Einsatz kommt? Viele Kollegen sehen das nicht so und geben / gaben Intralipid®  in folgenden Situtationen (Literaturangaben bei ¹ bzw. ³):

• Kardiovaskulärer Kollaps nach Levobupivacain 100 mgBei Arrhythmien (ventrikuläre Tachykardien, Bigeminus) durch Lidocain, Ropivacain, Mepivacain, Prilocain
• Agitation und Bewußtseinsverlust nach Bupivacain
• Auch Kinder wurden schon mit Intralipid® behandelt ⁴

Gabe bei Intoxikation mit Nicht-Lokalanästhetika:

• Exzessive Lamotrigin-Überdosierung (Antiepileptikum; z.B. Lamo®) plus
• Intoxikation mit Bupropion (Zyban®; zur Raucherentwöhnung) – nach 50 Minuten Reanimation wurde mit Fettgaben begonnen – 1 Minute später war der Puls wieder da. ⁵
• Suizidversuch mit mehreren Quetiapin (Seroquel® zur Behandlung der Schizophrenie) und Sertralin (z.B. Zoloft® zur Behandlung von Depressionen) – 500 ml Intralipid®  ließ den Patienten dauerhaft aufwachen ⁶
• Tierexperimentell überlebten Hunde eine Intoxikation mit Verapamil in 100 % mit der Gabe von Intralipid® (18 ml/kg), aber nur in 14 % ohne dieses.⁷

Nach engagierten Aufklärungsmaßnahmen hat sich in britischen Krankenhäusern innerhalb von 2 Jahren die Verfügbarkeit von Intralipid® von 20 % auf ca. 80 % erhöht. Allerdings blieb 1/8 der Kliniken diesbezüglich beratungsresistent.
Allerdings werden Sie folgende Fragen zum Lipideinsatz ungeklärt finden:

• Beeinflusst die Fettgabe die Wirkung von Medikamenten zur Reanimation? Das scheint der Fall zu sein – zumindest tierexperimentell stellt sich ein Vorteil dar, bei Intoxikationen Adrenalin (wenn überhaupt) erst einige Minuten nach der Lipidgabe zu verwenden
• Wie wirkt eigentlich Fett? Der genaue Mechanismus ist unklar. „Irgendwie“ spielt wohl der Metabolismus der Myocyten eine wichtige Rolle. Behindern Lokalanästhetika den Fettsäuremetabolismus so, dass eine Wiederbelebung schwieriger wird?
• Sollten Sie jedem Patient, bei dem ein Herzstillstand in Zusammenhang mit einer Intoxikation stehen könnte, auch Intralipid® erhalten?
• Was sollen Sie mit Patienten im unklaren Koma bei stabilem Kreislauf tun? Hier sind die Argumente für eine Fettgabe eher schwach, solange ein negativer Effekt durch Intralipid® nicht ausgeschlossen werden kann.

Das sollten Sie sich fragen:

• Haben Sie 20 % Fettemulsionen (mindestens 500 ml, besser 1 Liter) dort, wo Sie Lokalanästhetika in potentiell kardiotoxischen Dosierungen anwenden (OP, Aufwachraum, Kreissaal, Notaufnahme)?
• Sind dort auch 50 ml Spritzen verfügbar?
• Weiß jeder im Anästhesie- und Notfallteam über Indikationen und Anwendung Bescheid?
• Sind Checklisten dort verfügbar, wo sie benötigt werden?

Checkliste LipidRescue™ entsprechend www.lipidrescue.org

Behandlung des Lokalanästhetikainduziereten Herz-Kreislaufstillstandes
Bitte dieses Protokoll bei Lipidinfusion aufbewahren

Im Falle eines Lokalanästhetika-induzierten Herz-Kreislaufstillstandes, der auf
konventionelle Therapie nicht anspricht, sollte zusätzlich zur Standard Herz-
Kreislauf Wiederbelebung
Intralipid® 20% in folgender Dosierung i.v. gegeben werden:
- Bolus Intralipid®  20% 1,5 ml/kg über eine Minute

– Direkt anschließend kontinuierliche Infusion von Intralipid® 20% mit 0,25ml/kg/min
– Herz-Druckmassage aufrechterhalten (Lipid muss zirkulieren)
– Bolus-Wiederholung alle 3-5 Minuten bis zu 3 ml/kg bis Kreislauf wiederhergestellt ist
– Kontinuierliche Infusion bis zur hämodynamischen Stabilität.

Dosiserhöhung auf 0,5 ml/kg/min wenn Blutdruck abfällt.
Maximaldosierungsempfehlung 8 ml/kg

Beispiel: Dosierung für Reanimation bei einem Erwachsenen (70kg):
Sie brauchen: 500ml Intralipid® 20% und 50ml Spritze.
– 2 mal 50 ml sofort i.v.
– Restinfusion über 15 min i.v.
– Initialbolus bis zu zweimal wiederholen – falls kein Spontankreislauf vorhanden.
Bitte Applikation von Lipiden im Rahmen einer Lokalanästhetikaintoxikation unter www.lipidrescue.org melden.
Version 7-06

Zur Erinnerung (nach ⁸):

Grundsätzlich kann es auf verschiedene Weise zur Intoxikation mit Lokalanästhestika kommen.
a)    Die verabreichte Menge ist zu hoch (typisch: langsame Resorption, Probleme nach Überschreiten der toxischen Schwelle, die dann auch noch länger überschritten bleibt)
b)    LA wird an den „falschen“ Ort injiziert (Vene, Arterie im Kopfbereich – hier genügen kleinste Mengen für cerebrale Symptome), der Blutspiegel steigt rasch sehr hoch, oft gibt es Probleme schon während der Injektion. Der Blutspiegel fällt aber rasch wieder
c)    Blockade in Gebieten mit hoher und schneller Resorption (Interkostalblockade, interpleurale Blockade, gut vaskularisierte Gewebe [Gesicht, Urogenitaltrakt])

Probleme entstehen durch die „membranstabilisierende“ Wirkung.
Hauptorte gravierender Nebenwirkungen (NW) sind zentrales Nervensystem (ZNS) und Herz.

ZNS:    Prodromi sind periorale Taubheit, verwaschene Sprache, Geschmackssensationen. Es folgen tonisch klonische Krämpfe. ABER: LA können auch antikonvulsiv durch ihre membranstabilisierenden Eigenschaften wirken. Dabei ist das wirksamste Antikonvulsivum Lidocain mit 2 mg / kg und Mepivacain 4 mg / kg (Vergleich Pentobarbital: 10 mg / kg) – deshalb: LA sind nicht kontraindiziert bei Epilepsie! Übliche Therapie: Benzodiazepine

Herz:    Probleme sehen Sie meist erst nach den ZNS – NW, Sie sind dadurch oft schon vorgewarnt (aber Vorsicht: das kann wegfallen bei Benzodiazepinprämedikation). Wirkung: kardiodepressiv (negativ inotrop / chronotrop / bathmotrop /dromotrop)

Das können Sie tun:

• Hyperventilieren lassen (dadurch sinkt zerebrale Durchblutung und damit die Anflutung von LA)
• Benzodiazepine / Barbiturate
• Symptomatische kardiale Reanimation

Zusätzliche Probleme können Sie sehen:

• Blockade wichtiger Muskeln
• Blockade der Propriozeption (Pat. fühlt nicht, dass der atmet – daraus kann Panik resultieren)
• Blockade des Sympathikussystems mit Kreislaufstörungen
• Probleme durch Zusätze wie Adrenalin
• Allergie (sehr selten bei Amid-artigen LA)

Wichtigste Filterstelle im Organismus ist die Lunge, die rasch LA bindet und erst langsam wieder frei gibt. Ein Metabolismus findet hier aber nicht statt.

1)    www.lipidrescue.org
2)    Zimmer C et al. Anaesthesist 2007; 56:449-453
3)    Picard J, Anaesthesia, 2009, 64:119-121
4)    Ludot H et al. Anesth Analg. 2008,106:1572-4
5)    Sirianni AJ et al. Annal of Emergency Medicine 2008; 51:412-415
6)    Finn SDH et al. Anaesthesia 2009, 64:191-194
7)    Bania T et al. Acad. Emerg. Med. 2007; 14:105-11
8)    Niesel, HC / van Aken H (Hrsg): Lokalanästhesie, Regionalanästhesie, Regionale Schmerztherapie, Thieme Stuttgart New York 2003

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