Fragen in der Anästhesie: Etomidate und Nebenniere - wie lange dauern Probleme?

Etomidate ist ein phantastisches Hypnotikum für kreislaufinstabile Patienten. Mit Kreislaufdepression brauchen Sie praktisch nicht zu rechnen. Ein gravierendes Problem gibt es aber: Die Cortisolproduktion in der Nebenniere wird gehemmt, indem das Enzym 11-Beta-Hydroxylase gehemmt wird.

Und dieses Enzym macht aus 11-Beta-Deoxycortisol das Hormon Cortisol. Schon 1984 registrierte man eine erhöhte Mortalität aufgrund einer persistierenden Nebennierensuppression, wenn Etomidate als Dauerinfusion verabreicht wurde.

Welche Alternativen haben Sie in der Anästhesie?

Wie gehen Sie vor, wenn Sie einen hämodynamisch instabilen Patienten intubieren müssen?
Sie könnten

• auf Etomidate verzichten,
• zusätzlich zu Etomidate Corticoide verabreichen.

Wie lange hält die Nebennierensuppression bei Einmalgabe an?

Das ist nicht genau bekannt. Marc Vinclair und Kollegen (1) untersuchten erwachsene Patienten, die aus vitalen Gründen endotracheal intubiert werden mussten (außerhalb des Krankenhauses oder in der Notaufnahme). Anschließend sedierten sie entweder mit Midazolam, Propofol, Sufentanil oder Remifentanil. Septische Patienten wurden von der Untersuchung ausgeschlossen.

Blutuntersuchungen fanden in einem 12-stündigen Intervall an insgesamt 3 Tagen statt. Untersucht wurden die Konzentrationen von Cortisol und von 11-Beta-Deoxycortisol, also der Vorläufersubstanz von Cortisol. Verfolgt wurden auch die Veränderungen nach Gabe von synthetischem ACTH (ACTH-Stimulations-Test) mit einer Wirkdauer von etwa 6 Stunden).

Cortisol steigt nicht

Stieg auf die Gabe von ACTH nur das Vorläufer-Hormon an und nicht das Cortisol, dann lag eine durch Etomidate verursachte Nebenniereninsuffizienz vor. Hier fehlte durch die bekannte Enzymhemmung die Umwandlung der einen in die andere Substanz, nämlich in Cortisol. Da nur wenige Daten zum „natürlichen“ Verlauf der Hormonspiegel bei Intensivpatienten vorliegen, gab es eine Vergleichsgruppe mit 10 Patienten, die mit Propofol oder Midazolam intubiert wurden.

Letztlich konnten die Daten von 40 Patienten innerhalb der ersten 12 Stunden ausgewertet werden. Nach 72 Stunden waren nur noch 27 Patienten verfügbar – die anderen waren bereits auf andere Stationen verlegt worden.

Welche Ergebnisse fanden sich?

• 12 Stunden nach der Gabe von Etomidate bestand bei 80 % der Patienten eine messbare Nebenniereninsuffizienz.
• Nach 48 Stunden waren nur noch geringe und
• nach 72 Stunden keine Veränderungen mehr nachweisbar.

Welche Konsequenzen ziehen die Autoren aus den Ergebnissen?
Falls Sie in der Anästhesie Etomidate bei nicht-septischen Patienten einsetzen müssen, sollten Sie eine systemische Steroidgabe für die ersten 48 Stunden erwägen. Dafür spräche auch der erhöhte Noradrenalinbedarf in den ersten 24 Stunden bei mit Etomidate intubierten Patienten, den die Autoren in dieser Studie bemerkten und den sie auf die durch Etomidate erfolgte Nebenniereninsuffizienz zurückführten. Die wichtige Frage, welches Steroid und wie viel davon Sie geben müssen, ließen die Autoren leider offen. Da die Substanz Cortisol ersetzen muss, erscheint Hydrocortison adäquat zu sein. Die Patienten befinden sich in einer schweren Stresssituation, d.h., sie brauchen deutlich mehr als den Grundbedarf des Addisonpatienten (15–35 mg) bis maximal der Menge, die im therapierefraktären septischen Schock verabreicht wird (ca. 200 mg / 24 h). Vielleicht liegen Sie mit 100 mg / 24 h richtig?

Die Autoren konnten sich nicht dazu durchringen, Etomidate ganz zu verbannen, da besonders bei schweren Hirntraumen eine hämodynamische Instabilität durchaus die Mortalität beeinflussen kann.
1) Vinclair M. et al. Intensive Care Med (2008) 34:714-719

Quelle: Anästhesie aktuell