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Perioperative Medikation: Geänderte Endokarditisprophylaxe (EP) – Nur noch für Hochrisiko-Patienten relevant

Die im Folgenden dargestellten neuen Empfehlungen zur antibiotischen Prophylaxe der Endokarditis bei (operativen) Eingriffen unterscheiden sich deutlich von der bisher geübten Praxis. Sie basieren auf den publizierten Daten und den Empfehlungen von Experten aus aller Welt. In Deutschland wurde dieses aktuelle Positionspapier Ende 2007 verabschiedet von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie und der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (1), (2).
Vorangestellt sind folgende Überlegungen:

Die Prophylaxe gilt als sinnvoll, die Effektivität ist aber nicht nachgewiesen und erscheint sehr gering.
Alltägliche Bakteriämien verursachen viel öfter eine infektiöse Endokarditis, als dies medizinische / zahnmedizinische Eingriffe tun.
Das Risiko unerwünschter Nebenwirkungen (Anaphylaxie, Induktion von Resistenzen) einer Antibiotikaprophylaxe übersteigt wahrscheinlich bei weitem ihren Nutzen.
Antibiotische Prophylaxe vor zahnärztlichen Eingriffen ist wesentlich weniger wichtig als regelmäßige Pflege und Sanierung der Zähne.

Daraus folgt:
Beschränken Sie die Endokarditisprophylaxe auf wenige Hochrisiko-Patienten und -Situationen!

Mehr Informationen zur "Endokarditsprophylaxe".

Ablauf: 3 Schritte führen Sie zur richtigen Entscheidung:

Ist Ihr Risikopatient ein Risikopatient (siehe unten)? Falls ja → nächste Frage; Falls nein → Prophylaxe unnötig.
Ist die Operation ein Risiko-Eingriff (siehe unten)? Falls ja → nächsten Punkt ; Falls nein → Prophylaxe unnötig.
Geben Sie ein geeignetes Antibiotikum (Zielkeim!) zum richtigen Zeitpunkt 30–60 min vor einer Prozedur als Einmalgabe. Wurde die Einnahme vergessen, erscheint die Gabe noch bis zu 2 Stunden nach einem Eingriff sinnvoll. Bei lang dauernden Eingriffen: Wiederholen Sie die Gabe (die Empfehlung macht allerdings keine Angaben, was exakt „langdauernd“ bedeutet). Liegt eine Infektion bereits vor, wird das Antibiotikum als Therapie gegeben. Die Frage in diesem Fall lautet: Werden die Zielkeime erfasst?

Damit wird die Gabe bei operativen Eingriffen meist durch Sie als Anästhesisten erfolgen.

Wer ist ein Risikopatient?

Risikopatienten sind solche, bei denen eine Endokarditis wahrscheinlich schwer oder komplikationsreich oder letal verlaufen wird. Das ist der Fall bei Zustand von oder nach:

komplettem Herzklappenersatz (mechanische und biologische Prothese),
Klappenrekonstruktion mit Fremdmaterial in den ersten 6 postoperativen Monaten (danach ist das Fremdmaterial geschützt durch Neo-Endokard oder durch Endothelialisierung),
Zustand nach überstandener Endokarditis,
Angeborene Herzfehler:

nicht behobene zyanotische Herzfehler: ohne OP oder mit palliativem Shunt operiert,
komplett korrigierte angeborene Herzfehler, wenn Prothesenmaterial verwendet wurde und die OP weniger als 6 Monate zurückliegt oder wenn residuelle Defekte (= turbulente Blutströmung im Bereich des prothetischen Materials) vorliegen.

Herzfehler, die mit prothetischem Material behandelt wurden (jedoch nur in den ersten 6 Monaten nach dem Eingriff, danach ist die Endothelialisierung ausreichend),
Herztransplantierte Patienten: nur dann, wenn sie eine kardiale Valvulopathie entwickeln.

Beachten Sie diese Risiko Eingriffe / Risiko Situationen

Darm-OP / Gastrointestinaltrakt

Prophylaxe: wenn sie wegen OP ohnehin indiziert istoder als Therapie bei Infektionen des Gastrointestinaltrakts

Nicht indiziert bei: „normaler“ Gastroskopie, Koloskopie; auch nicht, wenn dabei Biopsie erfolgt

Antibiotika: Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor z. B. Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®) 4,5 g als K.I. (Therapie: 8 stdl.) bei Unverträglichkeit von β-Laktam-Antibiotika: Vancomycin® 1 g als K.I. (Therapie 12 stdl.)

Zielkeime: Enterokokken

Hinweis: perioperative Prophylaxe mit Cephalosporin (z. B.Cefuroxim®) + Metronidazol erfasst Enterokokken nicht!

Urogenitaltrakt / Geburtshilfe / Schwangerschaft

Prophylaxe, wenn sie wegen OP ohnehin indiziert ist oderals Therapie: Harnwegsinfektion / Bakteriurie mit Enterokokken + gleichzeitig erfolgt Zystoskopie / Manipulation am Urogenitaltrakt

Nicht indiziert bei: Generell keine Prophylaxe nötig, auch nicht bei Zystoskopie, auch nicht bei Biopsie; Ausnahmen siehe links stehend

Antibiotika: Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor, z. B Tazobac® 4,5 g als K.I.; Unverträglichkeit von β-Laktam-AB: Vancomycin® 1 g als K.I.

Zielkeime: Enterokokken

Respirationstrakt / HNO

1. Prophylaxe (= 1 x Gabe, keine Infektion vorhanden) bei: TE, AT, OP von Nasen, Nasennebenhöhlen; Incision der Mukosa, Biopsien; Lungenchirurgie

Nicht indiziert bei: rein diagnostischer Bronchoskopie

Antibiotika: Amoxicillin 2 g p.o. oder i.v. bzw. bei Kindern 50mg/kg p.o. oder i.v.; (alternativ Penicillin G/V)oder Ceftriaxon (Rocephin®) je 1g bzw. 50 mg/kg i.v. bei Kindern)bei Allergie auf Penicillin bzw. Ampicillin:Clindamycin (Sobelin ®)600 mg p.o. oder i.v. bzw. bei Kindern 20 m/kg i.v.oder p.o. Clarithromycin (Klacid®) 500 mg bzw. 15 mg/kg bei Kindern

Zielkeime: Streptokokken der Viridansgruppe, bei Abszessen Staph. Aureus

2. Fortlaufende Therapie: (d. h. bei vorhandener Infektion) z. B. bei Drainage von Abszessen Pleuraempyem

Antibiotika: Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor (z.B. Tazobac® 4,5 g als K.I. 3 x tgl) oder Clindamycin (600mg Sobelin ®K.I. / p.o.) [MRSA: Vancomycin® 1g K.I. 12 stdl. oder Zyvoxid® 600mg K.I./p.o. 12 stdl.]

Zielkeime: Streptokokkus anginosus, Staph. aureus; [evtl. auch MRSA]

Infizierte Haut/ Hautanhangsgebilde/ muskuloskeletales Gewebe

als Therapie bei Eingriffen an infizierter Haut, Hautanhangsgebilden oder muskuloskeletalem Gewebe

Antibiotika: Cefazolin 1,5 g i.v. 8 stdl. oder Amoxicillin 2 g p.o./i.v. 8 stdl. Bei Unverträglichkeit von β-Laktam-Antibiotika: Clindamycin (Sobelin ®)600 mg p.o. oder i.v. oder Vancomycin 1 g 12 stdl. i.v. (bei MRSA auch andere MRSA-wirksame Antibiotika).

Zielkeime: Staphylokokken, β-hämolysierende Streptokokken [evtl. auch MRSA]

Zahnmedizin

Prophylaxe bei Manipulation an Gingiva periapikaler Zahnregion, Perforation orale MukosaBiopsien, Platzierung kieferorthopädischer BänderIntraligamentäre Anästhesie

Nicht indiziert bei: Injektion in sonstiges gesundes Gewebe, zahnärztlichen Röntgenaufnahmen, Platzierung/Anpassung prothetischer/kieferorthopädischer Verankerungselemente, kieferorthopädischer Klammern und nicht bei Nahtentfernung, Lippen- Oraler Mukosatraumata oder physiologischem Milchzahnverlust)

Antibiotika: Amoxicillin (Amoxypen®) 2 g p.o. oder i.v. bzw. bei Kindern 50 mg/kg p.o. oder i.v.; (alternativ auch: p.o. Penicillin G oder V)oder i.v. Cefazolin (Elzogram®) oder Ceftriaxon (Rocephin®) je 1g bzw. 50 mg/kg i.v. bei Kindern)oder p.o. Cefalexin (Oracef® / Ceporexin®) 2g bzw. 50 mg/kg bei Kindernbei Allergie auf Penicillin bzw. Ampicillin:Clindamycin (Sobelin ®) 600 mg p.o. oder i.v. bzw. bei Kindern 20 mg/kg i.v. oder p.o. Clarithromycin (Klacid®) 500 mg bzw. 15 mg/kg bei Kindern

Zielkeime: Streptokokken der Viridansgruppe, bei Abszessen Staph. Aureus

Herzchirurgie / Schrittmacherimplantation

Prophylaxe bei Eingriffen am Herzen mit Fremdkörperimplantation (auch Schrittmacherkabel)

Nicht indiziert bei:Wenn keine Fremdkörper implantiert Werden

Antibiotika: Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor (Augmentan® 1,2 g p.o./i.v., Tazobac® 4,5 g i.v., Unacid ® 2 g i.v./p.o.) Cefazolin (Elzogram® 1,5 g i.v.) oder Clindamycin (Sobelin ®600 mg p.o./i.v.)[bei MRSA: Vancomycin 1 g als K.I. oder andere wie z. B. Linezolid (Zyvoxid®) 600 mg i.v. /p.o.]

Zielkeime: koagulase-negative Staphylokokken, Staphylokokkus aureus; [evtl. auch MRSA]

Verunsichern Sie Ihre Patienten nicht

Bei Patienten mit „altem“ Endokarditisprophylaxe-Ausweis könnte es Akzeptanzprobleme geben. Das Weglassen von bisher durchgeführten und in der Vergangenheit gut vertragenen Antibiotikagaben könnte zu einer massiven Verunsicherung oder Beunruhigung der Patienten (aber auch der Hausärzte) führen. Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie und die Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie raten in diesen Fällen zu einem pragmatischen individuellen Vorgehen (strikte Verfolgung des neuen Protokolls vs. Verunsicherung des Patienten).

(1) Naber C.K. et al., Kardiologe 2007. 1:243-250
(2) AMB 2008, 42, 6

Quelle: Anästhesie aktuell

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