Anästhesie: Clonidin als Beigabe zur Allgemeinanästhesie und Regionalanästhesie

Dieser Artikel erschien in Anästhesie aktuell  Haben Sie sich auch schon einmal darüber geärgert, dass die abklingende Anästhesie nach Öffnen der Druckmanschette bei einer IVRA (Intravenöse Regionalanästhesie) nicht mehr für die Hautnaht ausreichte? Oder war die Wirkdauer des Lokalanästhetikums bei einer Spinalanästhesie nicht lang genug für die gesamte Operation? Haben Sie sich bei manchen Patienten im Rahmen einer Allgemeinanästhesie schon mal über exorbitant hohe Anästhetikadosierungen für eine ausreichende Schlaftiefe gewundert? In diesen Fällen hätte die Applikation von Clonidin möglicherweise geholfen!

Pharmakologie von Clonidin

Clonidin wurde Ende der 1960er Jahre als Antihypertensivum in die klinische Praxis eingeführt. Die blutdrucksenkende Wirkung wurde bei Tests eher zufällig entdeckt. Anfang der siebziger Jahre stellte sich heraus, dass das Wirkspektrum von Clonidin auch sedative, anxiolytische und analgetische Effekte umfasst. So lag ein Einsatz in der anästhesiologischen Praxis nahe.

Clonidin ist ein partiell selektiver α2-Adrenozeptor-Agonist (α1:α2 1:220) aus der chemischen Gruppe der Imidazoline. Der Wirkmechanismus umfasst

• eine Beeinflussung der transmembranösen Signalübertragung,
• eine Hemmung der Adenylatcyclase,
• eine Reduktion der cAMP-Spiegel,
• eine Steigerung des Kaliumausstroms über calciumaktivierte Kaliumkanäle und
• die Reduktion des Calciumeinstroms in den Nervenendigungen über spannungsabhängige Calcium-Kanäle.
• Die Beeinflussung der α2-Adrenozeptoren im Rückenmark ist vermutlich für die analgetischen Effekte verantwortlich.

α2-Adrenozeptoren finden sich überall im zentralen Nervensystem bzw. im gesamten Körper, so dass α2-Agonisten ein großes Spektrum an Wirkungen hervorrufen:

• Sedierung,
• Anxiolyse,
• Antisialagogische (den Speichelfluss verringernde) Effekte ,
• Analgesie,
• Verringerung des Anästhetikabedarfs bei Operationen,
• Senkung des Augeninnendrucks,
• Steigerung der Diurese durch Hemmung der ADH-Freisetzung sowie
• periphere und zentrale Effekte auf das kardiovaskuläre System mit Hypotension und Bradykardie.

Zu den unangenehmen Nebenwirkungen bei wachen Patienten zählen

• Mundtrockenheit,
• Müdigkeit bzw. Benommenheit,
• depressive Verstimmungen und
• orthostatische Hypotonie.

Clonidin wird nach oraler Applikation schnell resorbiert und erreicht Plasma-Spitzenkonzentrationen nach 60-90 Minuten. Eine transdermale Anwendung führt erst nach etwa 48 Stunden zu therapeutischen Plasmakonzentrationen und besitzt deswegen für den perioperativen Einsatz keine Bedeutung. Die Eliminations-Halbwertszeit liegt zwischen 9 und 12 Stunden, wobei etwa 50 % der Substanz in der Leber metabolisiert und der Rest unverändert über die Nieren ausgeschieden werden.

So setzten Sie Clonidin in der Anästhesie ein

Seit der klinischen Einführung wurden zahlreiche Studien über den Einsatz von Clonidin im Rahmen der Allgemeinanästhesie publiziert.

• Bewährt hat sich Clonidin in der Prämedikation von Kindern und Erwachsenen durch seine anxiolytische und sedierende Wirkung.
• Die Induktionsdosis von Propofol kann um 30-40 % reduziert werden. In einer Untersuchung aus Zürich unter intraoperativer EEG-Kontrolle ließ sich auch der Erhaltungsbedarf von Propofol bei einer TIVA (Totale IntraVenöse Anästhesie) um etwa 40 % verringern.
• Eine orale Prämedikationsdosis von 2-4 μg/kg Körpergewicht (KG)reduzierte bei Kindern die MAC von Sevofluran zur Intubation und zum Hautschnitt um 34 % bzw. 43 %.
• Gibt man Clonidin bei der Narkoseeinleitung als Adjuvans (3 μg/kg KG), lässt sich die wohlvertraute Agitiertheit nach Sevoflurannarkosen bei Kindern verhindern oder wenigstens abschwächen. Ein weiterer Effekt ist eine signifikante perioperative Verringerung des Sauerstoffverbrauchs durch eine Absenkung des Metabolismus (4 μg/kg KG im.).
• Doch auch postoperativ hat Clonidin seine Indikationen. Clonidin können Sie auch als postoperatives Analgetikum bei kindlichen Tonsillektomien einsetzen. Sie erzielen einen vergleichbaren analgetischen Effekt wie mit Fentanyl bzw. Morphin.

Alle Studien berichteten über keine signifikanten hämodynamischen Effekte bei einer Dosierung unterhalb von 3 μg/kg KG oder maximal 300 μg als Einzeldosis, jedoch über eine prolongierte Anästhesieausleitung und über stärker sedierte Patienten im Aufwachraum. Unter Berücksichtigung der zahlreichen Studienergebnisse in den vergangenen 25 Jahren empfiehlt sich Clonidin für alle Allgemeinanästhesien mit erhöhtem Analgetikabedarf und längerer Operationsdauer, sofern Sie die Kontraindikationen beachten. Ein Einsatz bei ambulanten Anästhesien kommt wegen verlängerter sedierender Effekte dagegen nur eingeschränkt in Frage.

So setzen Sie Clonidin in der Regionalanästhesie ein

• Das Wirkungsspektrum legt Clonidin für die Verwendung bei vielen Regionalanästhesien nahe. α2-Adrenozeptoren finden sich an primär afferenten Nervenendigungen, auf Neuronen im Rückenmark und in den Nuclei des Hirnstamms. Dadurch erklären sich die analgetischen Effekte von Clonidin bei peripheren und rückenmarksnahen Blockaden.
• Ergänzen Sie Clonidin bei einer Intravenösen Regionalanästhesie (IVRA) in einer Dosis von 1-2 μg/kg KG, so werden Tourniquetbeschwerden verringert, die Rückbildung der Anästhesie bei Lösen der Blutsperre verzögert und die Analgesie postoperativ signifikant verbessert. Dosen von 3 μg/kg KG oder mehr erhöhen die Inzidenz von Nebenwirkungen erheblich, ohne eine weitere Verbesserung zu erbringen.

Es existieren auch zahlreiche Studien über den Zusatz von Clonidin bei Plexusblockaden der oberen Extremitäten. Setzt man Clonidin Mepivacain 1% oder Bupivacain 0,5% (150 μg in 40 ml) zu, wird die Blockadedauer deutlich verlängert.

Auch bei rückenmarksnahen Blockaden (Peridural-, Kaudal- oder Spinalanästhesien) erreichen Sie durch Beigabe von Clonidin einen zusätzlichen analgetischen Effekt und eine Wirkungsverlängerung (Dosierung s. Tabelle).
Die Applikation von Clonidin in den Gelenkspalt nach Kniegelenksarthroskopien ist im Hinblick auf die Analgesie Morphin (jeweils 20 ml isotonische Kochsalzlösung mit 150 μg Clonidin oder 2 mg Morphin) ebenbürtig. Die Autoren führten die Wirkung von Clonidin auf eine Inhibition von Noradrenalin zurück. Trotz niedrigerer Dosierungen muss bei rückenmarksnaher Applikation von Clonidin mit Sedierung und leichter Blutdrucksenkung gerechnet werden.

Fazit: Bessere postoperative Analgesie

Clonidin eignet sich als Beigabe sowohl für Allgemein- als auch für Regionalanästhesien, wenn eine Wirkungsverlängerung bzw. -verstärkung oder eine bessere postoperative Analgesie erreicht werden soll. Grundsätzlich müssen Sie aber mit hämodynamischen Nebenwirkungen und sedativen Effekten in der postoperativen Phase rechnen.

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