Analgosedierung sicher und ressourcenschonend organisieren

Dieser Artikel erschien in Anästhesie aktuell Endoskopische Untersuchungen und Maßnahmen werden zunehmend häufiger eingesetzt. Dabei werden die Verfahren auch komplexer. Der Wunsch nach Sedierung nimmt sowohl bei Patienten wie bei uns Untersuchern gleichermaßen zu – bei den einen ist es das verständliche Bedürfnis nach Schmerzarmut, bei den anderen stehen die Vorteile durch ruhige Untersuchungsbedingungen im Vordergrund. Nicht zu unterschätzen ist der wirtschaftliche Druck durch den Wettbewerbsvorteil von Einrichtungen mit routinemäßiger Sedierung bei unangenehmen Prozeduren. Die Sedierungsfrequenz stieg von 9 % in der Mitte der 90er Jahre auf fast 90 %¹. Das musste zu organisatorischen und finanziellen Problemen und zu einer Veränderung der medizinischen Aufgabenverteilung führen.

Wer sollte die Sedierungen durchführen?
R.M. Pino vom Massachusetts General Hospital in Boston² hat festgestellt, dass bei 63.000 sedierten Patienten 41 % ausschließlich von Nicht-Anästhesisten betreut wurden. Auch in Deutschland gibt es eine Tendenz, speziell für gastrointestinale Endoskopien Nicht-Anästhesisten einzusetzen.

Aufgrund deutlicher Vorteile bei der Steuerung der Sedierung wird Propofol häufig verwendet. Laut Herstellerangaben und entsprechend den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Endoskopie muss dann derzeit noch ein 2. Arzt zugegen sein. Dieser muss Erfahrung mit Atemwegssicherung und Intensivmedizin haben – Anästhesist muss er nicht sein. Diese Vorschrift verursacht Kosten und organisatorische Probleme. Entsprechend engagiert wird international von Endoskopikerseite argumentiert, diese Vorsichtsmaßnahmen seien übertrieben. Gibt man bei Pubmed die Suchbegriffe „Endoscopy AND Sedation“ ein, erhält man mehr als 1.800 Arbeiten gelistet. Eine Mehrzahl davon versichert, dass eine „registered nurse“ den Arzt kompetent ersetzen kann.

Beispielhaft sei die Arbeit von Tohda G.et al. aus Shiga, Japan, erwähnt³. Die Autoren berichten von 120 ASA-II–IV-Patienten (15 davon ASA IV!) mit akuter oberer gastrointestinaler Blutung. Die benötigten Endoskopien wurden unter Propofol-Sedierung durch 1 Untersucher + 1 Pflegekraft durchgeführt.

97,5 % der Patienten waren zufrieden, diese Art der Sedierung sei sicher und angemessen – so folgern die Autoren. Wer schon mal den Stress bei einer anspruchsvollen Notfall-Endoskopie miterlebt hat, kann da nur staunen.

Wie lässt sich eine Analgosedierung ressourcenschonend und trotzdem sicher organisieren? Eine Antwort darauf findet sich in den Leitlinien unseres Berufsverbandes⁴, aber auch in der beeindruckend umfassenden S3-Leitlinie „Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie“ (AWMF-Register-Nr. 021/014), die 2008 unter der Leitung von T. Wehrmann, A. Riphaus und I. Kopp in Zusammenarbeit mit der DGAI herausgegeben wurde.^1,5

Empfehlungsgrade

• A = starke Empfehlung
• B = Empfehlung
• C = Empfehlung offen

Das sollten Sie als Anästhesist von der neuen S3-Leitlinie wissen
Grundsätzlich sollte jedem Patienten eine Sedierung zur Endoskopie angeboten werden; Gastroskopien, Sigmoidoskopien und Koloskopien gelingen bei geeigneten Patienten aber auch ohne Sedierung. [A]
Es gibt keine Hinweise darauf, dass es bei Sedierung zu höheren Perforationsraten kommt.

Hier werden Sie als Anästhesist benötigt:

• Wenn geplant ein Sedierungsgrad erreicht wird, bei dem „lebenserhaltende   Reflexe beeinträchtigt oder ausgeschaltet werden“.
• Bei geplanten Allgemeinanästhesien mit Verlust des Bewusstseins / der Schutzreflexe.
• Wird ein solcher Zustand erreicht und soll der Eingriff fortgesetzt werden, ist ein Anästhesist hinzuzuziehen.

Kriterien für das Ausmaß der Sedierung und für die Auswahl der Medikamente [A]:

• Art des Eingriffs,
• ASA-Klassifizierung,
• Risikoprofil des Patienten,
• Räumliche, apparative und personelle Ausstattung.

Liegt die notwendige entsprechende Struktur in Ihrer Einrichtung nicht vor, sollten Sie den Patienten an eine Einrichtung überweisen, in der diese Voraussetzungen gegeben sind.

Empfohlene Risikoabschätzung vor Beginn der Untersuchung:

• Erkrankungen des kardiovaskulären und respiratorischen Systems? Schlafapnoe?
• Stridor / Schnarchen / Gesichtsfehlbildungen, Hals- und Kopfanomalien, Inspektion von Mund/Rachen?
• Anamnestisch Komplikationen bekannt in Zusammenhang mit Narkosen oder Analgosedierung?
• Medikation? Medikamentenallergien?
• Wann zuletzt was gegessen oder getrunken?
• Tabak / Alkohol / Drogen?
• Körperliche Untersuchung, Vitalparameter erfassen, Auskultation von Herz und Lunge.

Erwägen Sie eine Schutzintubation bei

• Notfallendoskopie,
• Erhöhtem Aspirationsrisiko.

Studienergebnisse zu dieser Fragestellung sind widersprüchlich.

Anforderungen an die Sedierung sind kurze Wirkdauer und Amnesie. [A]
Sedierung erhöht die technische Durchführbarkeit der Untersuchung. [A]
Untersucher sind bei interventionellen Endoskopien mit Propofol zufriedener als mit Midazolam. [B]

Übersicht: So empfiehlt die Richtlinie die Verwendung der einzelnen Medikamente

Propofol: Anwender müssen einen Atemwegsstillstand kurzfristig beherrschen können und auf Hypotonien gefasst sein. Intermittierende Bolusgabe ist in der Endoskopie das Standardverfahren (initial 40–60 mg, dann Boli von 10–20 mg). Alternativ können Sie die patientenkontrollierte (Analgo-) Sedierung (PCS) einsetzen. Hier wird Propofol oft z. B. mit Alfentanyl kombiniert. Perfusor-Applikation, wie Sie sie bei der total-intravenösen Anästhesie (TIVA) üblicherweise durchführen, ist für die Endoskopie bisher nicht genügend untersucht und wird daher in der Leitlinie nicht bewertet. Das gilt auch für die „target-controlled infusion“ (TCI) und die „computer-assisted personalized sedation“ (CAPS: Hier wird die Sedierung vollständig computerunterstützt gesteuert und überwacht).

Benzodiazepine: Midazolam ist die häufigst verwendete Substanz in der Endoskopie. Der Effekt kann 80 Minuten oder länger andauern, der Effekt des Antagonisten Flumazenil jedoch nur 1 Stunde. Deshalb wird die routinemäßige Verwendung von Flumazenil nicht empfohlen. Für Diazepam ist ein nachteiliger Effekt durch die lange Halbwertszeit nicht dokumentiert.Ein erhöhtes Hypoxämie-Risiko besteht besonders für ältere, übergewichtige und anämische Patienten. Bei Leberzirrhose müssen Sie mit einer Verstärkung der hepatischen Enzephalopathie rechnen.

Propofol versus Midazolam: Propofol ist günstiger, wenn die Voraussetzungen stimmen. Rechnen Sie mit einer besseren Qualität der Untersuchung, bei höherer Dosierung allerdings auch mit zunehmenden kardiorespiratorischen Komplikationen.

Was passieren kann

Eine große aktuelle Analyse bei 9.500 Patienten zeigt⁵:

• Schwere Komplikationen, Abbruch der Untersuchung    1,4 %
• Kurze Maskenbeatmung                                                 0,4 %
• Endotracheale Intubation                                               0,09 %
• Intensivmedizinische Überwachung nötig                       0,3 %
• Mortalität                                                                        0,03 %

Opiate, Ketamin, Inhalationsanästhetika, Neuroleptanalgesie – setzen Sie diese nicht als Monotherapeutika ein. [B]

Sedativum + Opiat: Diese Kombination mögen Ihre Patienten, und obendrein sparen Sie Sedativa; Studien haben sogar eine schnellere Aufwachzeit und eine frühere Entlassungszeit ermittelt. Getestete Kombinationen waren Midazolam vs. Midazolam / Meperidin (= Pethidin = Dolantin®) oder Propofol / Fentanyl oder Propofol / Midazolam oder Propofol / Midazolam / Fentanyl.

Sedativum + Propofol: „Bei entsprechender struktureller und persönlicher Voraussetzung kann eine Kombinationstherapie Midazolam / Propofol sinnvoll sein“, sagt die Leitlinie mit dem Empfehlungsgrad B. Warum? Propofol wurde eingespart (bis zu 59 %), die Aufwachzeit war aber meist deutlich länger (8 vs. 4 min, 25 vs. 19 min).

Sedativum + Spasmolytikum: Für mich überraschend deutlich empfiehlt die Leitlinie mit dem Empfehlungsgrad A: Lassen Sie das sein, der Untersucher mag es nicht, der Patient auch nicht, und die kardiovaskulären Nebenwirkungen nehmen zu! (Getestet wurde Buscopan®  + Propofol / Alfentanyl.)

Nebenwirkungen bei Kombinationstherapie
Es kommt wohl doch zur „Kompromittierung der respiratorischen Funktion“ bei der Kombinationstherapie im Vergleich zur Monotherapie. Die Studien sagen aber nicht aus, ob das für den Patienten lebensgefährlich ist.

Strukturqualität bei Kombinationstherapie
Die Dosierung der Kombination an die Wirkung anzupassen wird für Sie als Anästhesist selbstverständlich sein. Ebenfalls mit Empfehlungsgrad A fordert die Leitlinie ein „adäquates“ Monitoring ein und die „unverzügliche Interventionsmöglichkeit durch einen weiteren, in der kardiopulmonalen Reanimation und Beatmung (einschließlich Intubation und manuelle Beatmung) erfahrenen Arzt“.

Die Bedeutung von Begleiterkrankungen
Begleiterkrankungen erhöhen das Risiko. Bei höherer ASA-Klassifizierung und höherem Alter müssen Injektionsgeschwindigkeit und Dosierung angepasst werden. [B] Ein entsprechend sorgfältiges Monitoring ist zu fordern, die personellen Voraussetzungen (siehe unten) sind einzuhalten.

Bei Musik müssen Sie weniger Medikamente geben
Mit Musik können Sie die Dosis sowohl von Propofol wie auch von Midazolam vermindern! [B] Sie benötigen bis zu 30 % weniger Analgetika und 15 % weniger Sedativa (so eine Metaanalyse⁷).

6 Anforderungen an die notwendige Strukturqualität
Endoskopie und Sedierung sind jeweils eigenständige medizinische Verfahren. Wer beides in Personalunion durchführt, trägt auch für beides die volle Verantwortung.

„Nicht der den Eingriff durchführende Arzt, sondern eine speziell geschulte, in der Regel ärztliche Person sollte verantwortlich sein für das Sedierungsverfahren und die Überwachung der Vitalfunktionen. Die die Sedierung überwachende Person darf in dieser Zeit keine anderen Aufgaben wahrnehmen.“

„Der die Sedierung durchführende und für die Sedierung verantwortliche Arzt soll in der Intensivmedizin erfahren sein. Er soll in der Anwendung von Sedativa und damit in Kenntnis, Erkennung und Behandlung der zu erwartenden Nebenwirkungen, einschließlich der kardiopulmonalen Reanimation, dem Freimachen / Freihalten eines durchgängigen Luftweges, der Intubation und manuellen Beatmung speziell geschult sein und sie beherrschen.“ [A]
Im Rahmen der Qualitätssicherung soll ein speziell auf die Sedierung ausgerichtetes Training für Ärzte und nicht-ärztliches Personal durchgeführt werden. [A]

Das gesamte Untersucherteam – ärztlich wie nicht-ärztlich – sollte periodisch gemeinsam theoretisch und praktisch trainiert werden (z. B. im Simulatormodell). [A]

„Es ist für jede Endoskopie unter Sedierung erforderlich, dass neben dem endoskopierenden Arzt und seiner Endoskopieassistenz eine weitere Person, die nicht in die Endoskopie involviert ist, diese Aufgabe [Vitalfunktionen überwachen] zuverlässig wahrnimmt. Diese qualifizierte Person soll in der Überwachung von Patienten, die Sedativa, Hypnotika und / oder Analgetika erhalten, speziell und nachweislich geschult und erfahren sein.“ [A]
Bei erhöhtem Risiko des Patienten oder bei langwierigen komplizierten Eingriffen soll diese Aufgabe von einem entsprechend qualifizierten Arzt durchgeführt werden, der nur mit dieser Tätigkeit betraut ist. [A]

1.    „Nurse-administered propofol sedation (NAPS)“
Das ist erlaubt bei risikoarmen Patienten (nicht bei ASA > III) und einfachen endoskopischen Untersuchungen. Wie immer ist ausgebildetes und erfahrenes Personal Voraussetzung. [A]
Bei erhöhtem Risiko (Patient kränker, Eingriff länger, Sedierung tiefer) muss ein zweiter, intensivmedizinisch erfahrener Arzt hinzukommen.

2.    Nach dem Eingriff
Eine lückenlose Überwachung durch qualifiziertes Personal ist bis zur vollständigen Erholung notwendig. [A] Das bedeutet, dass die Überwachungseinheit ständig im Blickkontakt der Überwachenden sein muss. Sitzen auf dem Flur wird dezidiert abgelehnt.

3.    Räume
Die Unterstützung und Überwachung von Kreislauf und Atmung müssen möglich sein. Zusätzlich wird ein separater Aufwachraum benötigt. [A] Monitoring (s.u.), O2-Anschluss, Absaugung, Liegendtransport zur Intensivstation müssen gegeben sein.

4.    Monitoring
Pulsoxymetrie wird bei allen Untersuchungen gefordert, NIBP (bei schwerer Herzerkrankung auch EKG) ist bei allen Sedierungen nötig. [A]
Eine Kapnometrie (z. B. über Nasenbrille) ist nicht obligat, kann aber besonders bei Kindern Apnoe-Episoden besser und früher detektieren, als dies die Pulsoxymetrie leisten kann.
Der Nutzen von EEG-Monitoring (BIS) ist nicht nachgewiesen.

5.    Aufklärung
Der Patient muss rechtzeitig von einem fach- und sachkundigen Arzt auch über die Sedierung aufgeklärt werden. [A] Rechtzeitig bedeutet: so früh wie möglich, z. B. wenn der Termin vereinbart wird; eine Entscheidungsfreiheit ohne Zeitdruck muss gewährleistet sein. Die Beweislast liegt beim Arzt. Typische (und damit aufklärungspflichtige) Komplikationen sind

• Aspiration,
• Hypotonie,
• Bradykardie,
• Apnoe.

Die Aufklärung für die Zeit nach der Untersuchung sollen die Patienten schriftlich erhalten – die jedem Anästhesisten geläufigen Punkte für den Untersuchungstag müssen angesprochen werden:

• Nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen.
• Kein Fahrzeug / keine Maschinen führen.
• Keine wichtigen Entscheidungen treffen.
• Keinen Alkohol konsumieren.
• Kontaktmöglichkeiten zum Arzt nennen.

6.    Weitere Voraussetzungen

• i.v.-Zugang [A]; am besten Venenverweilkanüle,
• Sauerstoff über Nasensonde.

Zwischenfälle
Die Hälfte aller Zwischenfälle in der Endoskopie sind kardiopulmonale Ereignisse. Bei Benzodiazepinen (in der älteren Literatur) liegen sie um die 5 %; unter Propofol in neueren Untersuchungen bei bis zu 0,65 %.

Zwischenfälle treten aber auch ohne Sedierung z. B. bei Gastroskopien auf.
Therapeutisch werden die in der Anästhesie üblichen Maßnahmen empfohlen. Dabei erstaunt die Empfehlung, eine Hypotonie nur mit Kochsalzlösung zu behandeln.

Checkliste: Qualitätsziele: Für diese 1. Version der S3-Leitlinie werden folgende Punkte als gute Qualität genannt: Sie

• ermöglichen dem Patienten eine selbstständige Entscheidung für und gegen Sedierung durch gute Qualität.       
• stellen adäquate Sedierung sicher.      
• erreichen hohe Akzeptanz für Endoskopie.     
• schaffen optimale Untersuchungsbedingungen.   
• verhindern Komplikationen jeder Art.      
• behandeln Komplikationen schnell und adäquat.        
• betreuen Patienten bis zur Entlassung ausreichend.       
• entlassen Patienten ohne Beeinträchtigung.       

Qualität sichern durch schriftlichen Ablaufplan
Ein schriftlicher Ablaufplan für Sedierung, Überwachung, Entlassungskriterien und Komplikationsmanagement muss vorliegen. [A]

Checkliste: Die Minimalkriterien zur Entlassung in der Leitlinie sind:

• Gehen ohne Hilfe    
• Weitgehende Schmerzfreiheit    
• Trinken ohne Übelkeit    
• Häusliche Nachsorge gegebenEntlassung in Begleitung    
• Notfalltelefonnummer erhalten (Unser Kommentar: Das Fehlen einer Kontrolle der kardiozirkulatorischen Funktion erstaunt.)    

Ist mein Patient straßentauglich?
Besonders Midazolam beeinträchtigt die Psychomotorik für mindestens 1 Stunde.
Die Autoren halten ein 24-stündiges aktives Fahrverbot für übertrieben, es lägen keine Studien vor, die diese lange Zeitspanne unterstützen würden. Zu begründen seien allenfalls 12 Stunden Fahrverbot.

Das sollten Sie entsprechend der Leitlinie dokumentieren
Neben der Einverständniserklärung und der Aufklärung soll im zeitlichen Verlauf dokumentiert werden: Vitalparameter (SaO2, RR, P), Medikamente / Infusionen; idealerweise Sedierungsgrad und Schmerzangaben. [A]
Alle Komplikationen sollen dokumentiert werden.

Die Leitlinie hat seit ihrem Erscheinen für viel Wirbel gesorgt, da sie typisch anästhesiologische Tätigkeiten als auf eine andere Berufsgruppe übertragbar beschrieben hat. „Damit werden uns Anästhesisten Patienten weggenommen – zu deren Schaden!“ So lautet vereinfacht eine häufige Reaktion vieler Kollegen. Ich sehe das etwas gelassener. Bisher bestanden Sicherheitsforderungen,
z. B. im „Waschzettel“ von Propofol. Dort wurde ebenso wie in den Leitlinien der Fachgesellschaft ein 2. Kollege mit Intubations- und Intensiverfahrung für die Analgosedierung mit Propofol gefordert. Die Gefahren wurden zum Teil bagatellisiert. Die internationale Literatur ist voll von Abwiegelung jeglicher Probleme – siehe³.

In der vorliegenden S3-Leitlinie werden die Gefahren erkannt, beschrieben und Präventionsstrategien benannt. Die Verantwortung wird klar benannt. Verstöße gegen die Leitlinie werden beträchtliche Argumentationsschwierigkeiten gegenüber Versicherungen / Patienten und Gerichten nach sich ziehen.
Im Prinzip wird hier genau das Arbeitsfeld beschrieben, auf dem wir Anästhesisten uns täglich bewegen. In vielen Fällen ist ohne jeden Zweifel der Anästhesist die geeignete 2. Person. Allerdings muss auch jedem klar sein: So viele Anästhesisten gibt es nicht, dass 90 % der Endoskopien mit unserer Hilfe durchgeführt werden könnten! Wollen die Endoskopieeinheiten leitlinienkonform arbeiten, werden sie eine klare Risikostratefizierung vornehmen müssen.

Sollte die geplante Prozedur nicht kurz und einfach sein und ist der Patient nicht ganz gesund, wird sich der Endoskopiker überlegen müssen, was einfacher und kostengünstiger ist:

• Selbst alle geforderten Voraussetzungen schaffen oder
• Anästhesisten hinzuziehen – zumindest bei Risikoeingriffen und Risikopatienten.

Also: Anästhesisten nicht immer – aber immer gezielt einsetzen! Das könnte eine Folge der Leitlinie sein, die sich auch gegenüber den Kassen durchsetzen lassen sollte.

1)    Riphaus et al. Z Gastroenterol 2008; 46:1298-1330
2)    Pino RM. Curr Opin Anaesthesiol. 2007; 20(4):347-51
3)    Tohda G. et al. Endoscopy 2006 Jul; 38(7):684-9
4)    www.bda.de/06pdf/13 573 Leitlinie.pdf oder Anästh Intensivmed 2002; 43:639-641
5)    www.awmf-leitlinien.de; www.dgai.de
6)    Wehrmann T, Riphaus A. Scand J Gastroenterol 2007; 10:1-7
7)    Rudin D. et al. Endoscopy 2007; 39:507-510

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