Mit Ultraschall wird die Punktion der Vena jugularis interna sehr viel leichter

Seit Jahrzehnten ist Ultraschall in der Medizin etabliert. In der Anästhesie haben wir jedoch die Möglichkeiten lange nicht genutzt. Jetzt scheint sich das Blatt zu wenden. In den letzten 2 Jahren erschienen gute praxisorientierte Bücher (1,2,3). Anästhesiologische Fachgesellschaften (in Großbritannien) fordern mittlerweile für die ZVK-Anlage den obligaten Einsatz von Ultraschall. Seit Jahren werden in unseren Fachblättern Beiträge publiziert, die den Nutzen von Ultraschall in typisch anästhesiologischen Situationen zeigen – nicht nur in der Diagnostik in Schockraum und Intensivstation, sondern auch als Arbeitsmittel bei Punktionen aller Art.
Ganz wesentlich beigetragen hat zum vermehrten Einsatz die Miniaturisierung der Geräte. Bei der Größe eines kleinen Laptops und ausgezeichneter Qualität lässt sich ein Ultraschallgerät mit minimalem Aufwand auch noch im kleinsten OP-Vorraum einsetzen.

Oft erlebe ich bei Gesprächen mit Kollegen eine gewisse Skepsis. Während jüngere Ärzte in der Ausbildung meist keine Berührungsängste kennen, scheinen erfahrene Fachärzte eher zurückhaltend zu sein. Das ist verständlich: Zu Beginn verkompliziert der Ultraschall-Einsatz Tätigkeiten, die ein Routinier ja schon gut beherrscht!

Trotzdem führt meines Erachtens kein Weg an der Beschäftigung mit der Sonographie vorbei.
Bei der folgenden Schritt-für-Schritt-Anleitung für die Punktion der Vena jugularis interna können Sie auch als völliger Neuanfänger im Ultraschall mit der Methode vertraut werden und darauf aufbauend Ihre Fähigkeiten stetig ausbauen.

Stufe I

Sie wollen die oberen 1–7 cm der Gewebsschichten darstellen – dafür eignet sich ein 7,5–15 MHZ Linear-Schallkopf. Den erkennen Sie daran, dass er eine gerade Kontaktkante für die Haut aufweist (der Schallkopf für Abdominaluntersuchungen ist ein Konvexschallkopf, er ist halbrund gebogen, arbeitet mit 2,5–7,5 MHZ und dringt wesentlich tiefer in das Gewebe ein).

Der Schallkopf ist markiert – halten Sie ihn immer auf die gleiche Weise, so dass „links im Bild“ gleichbedeutend ist mit „links unter dem Schallkopf“.
Tipp: Bewegen Sie bei Zweifeln zur Kontrolle Ihren Finger ein wenig unter dem linken Schallkopfbereich.

Zwischen Schallkopf und Haut gehört ein Kontaktmedium wie Gel oder Flüssigkeit (z. B. Desinfektionsmittel). Ohne Kontaktmedium können Sie kein brauchbares Bild erzeugen.

• Möchten Sie sich nur orientieren und in einem späteren Schritt punktieren, können Sie unsteriles Gel aus einem Mehrdosisbehälter verwenden (Kontaktgel vom Defibrillator geht auch, ebenso Hautdesinfektionsmittel).
• Wollen Sie während der Untersuchung aber punktieren, muss steriles Gel benutzt werden: Ein Teil davon kommt auf einen sterilen Schutz (steriler Handschuh oder besser ein sog. Biopsiebeutel, der den Schallkopf komplett steril einhüllen kann). Eine 2. Person lässt den Schallkopf in den sterilen Schutz gleiten, den der Untersucher anschließend auf der sterilen Seite entgegennehmen kann. Auf diesen sterilen Überzug kommt dann noch ein Klecks des sterilen Gels. (Beispiel aus unserer Klinik: Biopsy-Bag 20 x 30 cm von Medivert Ag aus CH-Binningen; steriles Gel: Aquasonic Ultrasound Transmission Gel; Parker Laboratories USA).

Ist der Bildausschnitt mit den anatomischen Strukturen, die Sie betrachten möchten, detail- und kontrastreich? Wenn nicht, nutzen Sie die Verstellmöglichkeiten, die das Gerät Ihnen bietet.

Identifizieren Sie auf der rechten Halsseite die Vena jugularis interna und die Arteria carotis interna: Sofern Sie den Schallkopf quer zum Hals halten, zeigen sich beide Gefäße im Querschnitt als kleine dunkle Flächen. Aber was ist was? Die Vene liegt auf der rechten Halsseite meist rechts von der Arterie. Mit zunehmendem Druck auf den Hals wird der Venenquerschnitt oval bis sichelförmig oder verschwindet ganz. Das übrig bleibende Gefäß ist dann die Arterie, die gar nicht immer so deutlich pulsiert, wie man sich das erhofft. (Lässt sich die Vene nicht komprimieren, deutet das verdächtig auf eine Venenthrombose hin, z. B. nach vorangegangenen Punktionen. Hat Ihr Gerät eine Dopplerfunktion, würde sich in diesem Fall schnell ein fehlender Fluss im Gefäß nachweisen lassen)
Tipp: Lernen Sie, die Sie interessierenden Strukturen in der Mitte Ihres Bildschirms zu halten.

Lassen Sie sich durch Drehung des Ultraschallkopfes um 90° auch einmal die Längsachse der Gefäße darstellen.

Beurteilen Sie die Vena jugularis interna und ziehen Sie ggf. Konsequenzen aus den Erkenntnissen:

• Wie ist ihr Verlauf, insbesondere in Relation zur Arteria carotis interna?
• Wie ist ihre Füllung? Wenn sie sehr klein ist oder durch geringen Druck komprimiert werden kann: welchen Effekt haben dann ein Valsalva-Manöver, ein Husten oder eine Kopftieflage? Ist eventuell vor Punktion eine Volumengabe nötig? Ist der Querschnitt aber extrem groß, kann das auch auf ein zentraler gelegenes Abflusshindernis hinweisen (besonders wenn das entsprechende Gefäß auf der anderen Halsseite deutlich anders konfiguriert ist). Tipp: Bei beatmeten Patienten empfiehlt es sich, den PEEP deutlich zu erhöhen.
• Gibt es Binnenstrukturen (Thrombus)?

Tipp: Merken Sie sich die Stelle, wo Sie die Pulsation der Arteria carotis interna am Hals fühlen können, und im Verhältnis dazu den Verlauf der Vene. Mit einem Stift können Sie den Verlauf der Vene auf der Haut nachzeichnen.

Legen Sie die Ultrschall-Ausrüstung zur Seite und stechen Sie nach Hautdesinfektion wie gewohnt – jedoch nicht mehr blind, sondern nur noch „halbblind“.

Nach einigen Einsätzen werden Sie die über den Ultraschall gewonnenen Zusatzinformationen gar nicht mehr missen wollen. Der Umgang mit dem Gerät wird für Sie selbstverständlich werden. Höchste Zeit für die nächste Stufe: die Punktion unter vollständiger Sichtkontrolle.

1. Führen Sie die Schritte 1 bis 8 unter sterilen Bedingungen durch.
2. Stellen Sie sich die Vene genau in die Mitte des Bildschirms ein, jetzt liegt sie genau unter der Mitte Ihres Schallkopfes.
3. Beim wachen Patienten erfolgt jetzt die Lokalanästhesie unter US-Kontrolle: mit der dünnsten verfügbaren Nadel infiltrieren Sie den Stichkanal. Kippen Sie dabei den Schallkopf so, dass Sie die Nadelspitze und die austretende Lokalanästhesielösung beobachten können; das Gewebe hellt sich auf und meist kann man eine leichte Eindellung der Venenwand wahrnehmen. Wenn Sie das Lokalanästhetikum noch 2 bis 3 Minuten (das ist ziemlich lange, wenn man danebensteht!) wirken lassen, wird der Patient Sie wegen der fast schmerzlosen Punktion sehr schätzen!
4. Nehmen Sie die Punktionsnadel zur Hand und versuchen Sie, mit dem Ultraschall den Weg der Nadelspitze durch das Gewebe zu verfolgen. Dazu müssen Sie den Schallkopf entsprechend kippen. Denken Sie daran: Auf dem Bildschirm kann man nur eine ganz flache Schnittbildebene sehen, aus dem die Nadel schnell herausgetreten sein kann. Deshalb ist die Darstellung der Nadelspitzenposition das Entscheidende. Beim Vorschieben wird vor der Spitze Gewebe verdichtet und bewegt, was sich im US meist sehr gut erkennen lässt. Vor dem Durchtritt der Nadel dellt sich oft die Venenwand gut sichtbar ein. In diesem Moment sollten die oben beschriebenen Füllungsmanöver ausgeführt werden. Sieht man den Durchtritt durch die Wand oder tritt Blut aus der Nadel, geht alles weiter wie gewohnt. Häufig kann man sogar Seldingerdraht oder Katheter im Gefäß darstellen.

Die ultraschallgestützte Gefäßpunktion verspricht einen bedeutenden Zugewinn an Sicherheit. Durch Vermeidung von Fehlpunktionen können Sie den Punktionsvorgang verkürzen. Zur Beherrschung der Technik benötigen Sie Übung. Ein strukturiertes Vorgehen nach der Schritt-für-Schritt-Anleitung erleichtert Ihnen den Lernprozess.

Quelle: Anästhesie aktuell; Mai 2008