Nadelstichverletzung – was tun, wenn der Indexpatient die Blutentnahme verweigert?

Dieser Problemstellung haben sich in der DMW folgende Autoren angenommen: Frau Wicker als Arbeitsmedizinerin, Herr Rabenau als Virologe, Herr Gottschalk als Infektiologe und der Jurist A. Spickhoff (1).
Stellen Sie sich vor, Sie stechen sich an einer schon benutzten Nadel. Nach sofortiger Desinfektion werden Sie versuchen, die Wunde etwas stärker bluten zu lassen. Üblicherweise gehen Sie schnellstmöglich zum Betriebsarzt, der wird den Fall aufnehmen und bei Ihnen und beim Patienten, von dem die Nadel stammt, Laboruntersuchungen veranlassen. Das ist dann der so genannte Indexpatient.

Beim Indexpatienten soll durchgeführt werden

• ein Anti-HIV-Schnelltest,
• ein Test auf HbsAg und Anti-HCV.

Mehr Informationen zum "Indexpatient".

Ihnen ist klar, dass die Entscheidung für oder gegen eine Postexpositionsprophylaxe (PEP) schnell erfolgen muss. Optimal ist dazu die 1. Stunde nach der Exposition. Ohne einen positiven Befund beim Patienten werden Sie die Postexpositionsprophylaxe aber nicht durchführen, denn

1. die antiretroviralen Substanzen sind teuer (ca. 1500 €) und
2. sie haben ein beträchtliches Potenzial für ernsthafte Nebenwirkungen (bei etwa 50 % der Behandelten; bis hin zur Arbeitsunfähigkeit).  

Die Postexpositionsprophylaxe ist aber nur ein relativer Schutz vor einer Infektion. Kommt es bei Ihnen trotz Postexpositionsprophylaxe zu einer Serokonversion, dann liegt das (entsprechend)

• an einer zu spät eingesetzten Postexpositionsprophylaxe,
• an einer nicht konsequent durchgeführten Postexpositionsprophylaxe,
• an einer Resistenz des Virus gegen die eingesetzten Substanzen (deshalb müssen bei bekannter HIV-Infektion des Indexpatienten alle bekannten Resistenzdaten bei der Zusammenstellung der Postexpositionsprophylaxe berücksichtigt werden)

Bei 80 % der HIV-Antikörper positiven Patienten lassen sich auch Viren im Blut nachweisen. Von diesen Patienten hatten wiederum 40 % resistente Viren (resistent gegen gebräuchliche antivirale Mittel).

Der Virologe H.F. Rabenau sagt in der o. g. Arbeit: Wie viele Viren überhaupt übertragen werden, hängt von der Virusart ab. Man rechnet bei einer Nadelstichverletzung mit einem übertragbaren Blutvolumen von ca. 1 µl Blut. Liegt dann gleichzeitig eine Virämie vor, kommt es zu einer maximalen Virusmenge in einer Hohlnadel von:
-    1 Mio. Viren         bei Hepatitis B,
-    100.000 Viren     bei Hepatitis C,
-    10.000 Viren         bei HIV.

Unter anderem auch dieser unterschiedlichen Virusmenge entsprechend, unterscheiden sich die Konversionsraten beträchtlich. Ob Sie nach einer Nadelstichverletzung bei sich selbst mit der Entwicklung eines Antikörpers gegen das Virus rechnen müssen, hängt also sehr stark von der Viruserkrankung des Patienten ab.

• Bei Hepatitis B liegt die Serokonversionsrate     bei 30 bis 100 %.
• Bei Hepatitis C liegt die Serokonversionsrate     bei 3 %.
• Bei HIV liegt die Serokonversionsrate         bei 0,3 %.

Mit anderen Worten: Das Risiko ist bei Hepatitis B (wogegen Sie ja hoffentlich geimpft sind) am höchsten und bei HIV am geringsten.

Was vielleicht nicht zu den 1. Nebenwirkungen gehört, an die Sie bei einer Nadelstichverletzung denken, ist Folgendes: Betroffene Mitarbeiter entwickeln manchmal durch die enorme psychische Herausforderung eine posttraumatische Belastungsstörung. Das kann so weit gehen, dass sie in ihrem Beruf nicht mehr tätig sein können oder wollen. Die Arbeitsmedizinerin S. Wicker aus Frankfurt hat in der genannten Arbeit (1) die Literatur zum Thema gesichtet und Angaben von bis zu 30 % betroffener Mitarbeiter gefunden, die nach Nadelstichverletzung ihren Beruf aufgegeben haben! In einer Studie schilderten immerhin
80 % der Mitarbeiter mit Nadelstichverletzung ein „Gefühl schwerer emotionaler Belastung“.

Ein besonderes Problem besteht darin, an das Blut des Patienten heranzukommen. Die Blutentnahme kann dieser nämlich verweigern! Dies kommt tatsächlich bei 0,1–6 % der betroffenen Patienten vor. Bei Bewusstlosigkeit kann die Einwilligung erst gar nicht erteilt werden. Die Durchführung eines HIV-Tests bedarf aber grundsätzlich der Einwilligung des Patienten.
Aus guten Gründen benötigt man aber nach einer Nadelstichverletzung dringend und rasch Blut vom Indexpatienten:

• Die Diagnose muss schnell gesichert werden.
• Die optimale Prophylaxe und Therapie richten sich nach dem Resistenzstatus.

Hat man kein Blut zur Untersuchung zur Verfügung, drohen der Person mit der Nadelstichverletzung schwerste Schäden! Es stellt sich somit die Frage:
Welches Recht ist höherrangig – das Persönlichkeitsrecht des Indexpatienten oder das Recht des medizinischen Personals auf Schutz der Gesundheit?
Die meisten von uns dürften bei dieser Fragestellung kaum zögern und den Schutz des Personals obenan stellen. Die Deutsche AIDS Gesellschaft und die Österreichische AIDS Gesellschaft denken da anders: Sie fordern ein Einverständnis des Indexpatienten. Lehne dieser die Testung ab, sei das zu respektieren (2).
Der Jurist A. Spickhoff legt die juristischen Gedankengänge dazu folgendermaßen dar:

• Grundsätzlich ist die Einwilligung des Patienten erforderlich. Bei Bewusstlosen gilt die Möglichkeit einer mutmaßlichen Einwilligung.
• Manchmal liegt Probenmaterial schon vor. Der Aspekt der Körperverletzung entfällt dann, und es wird „nur“ in das allgemeine Persönlichkeitsrecht eingegriffen. Ob so etwas dann rechtswidrig ist oder nicht, ist eine Frage der Güterabwägung. Professor Spickhoff meint dazu: „Es ist weitgehend anerkannt, dass gewichtige Gründe (insbesondere eine medizinische Indikation oder der Schutz des medizinischen Personals vor Infizierung) einen entsprechenden Test legitimieren können.“
• Tipp von „Anästhesie aktuell“: Blutbanken heben in der Regel Rückstellungsproben vom Kreuzblutröhrchen über lange Zeit auf, um den Status des Empfängers zum Zeitpunkt der Transfusion bestimmen zu können. Das lässt sich auch für die geschilderten Fälle nutzen.
• Wenn kein Probenmaterial vorliegt, sind die Probleme größer. Geht es bei der gewünschten Blutentnahme nur um den Virustest, ist dies eine „tatbestandliche Körperverletzung“. Das können Sie nur auflösen, wenn Sie sich auf den rechtfertigenden Notstand berufen (§ 34 StGB). Diesem Paragraphen entsprechend handelt derjenige nicht rechtswidrig, der „in einer gegenwärtigen, nicht anders abwendbaren Gefahr für Leben, Leib oder ein anderes Rechtsgut eine Tat begeht“. Dabei müssen Sie beachten, dass bei der Interessenabwägung das geschützte Interesse (Schutz des medizinischen Personals) wesentlich schwerer wiegt als das beeinträchtigte (Persönlichkeitsrecht des Patienten, Verletzung der körperlichen Integrität durch den harmlosen Eingriff der Blutentnahme, Missachtung fremder Autonomie).

Zusammenfassend sagt Spickhoff, dass sich eine diagnostische Blutentnahme „in Eilfällen wegen Notstandes als gerechtfertigt ansehen (lässt), auch wenn der Patient nicht zugestimmt hat bzw. über den Zweck des Eingriffs nicht in Kenntnis gesetzt worden ist. Vermieden werden sollte eine gewaltsame Entnahme des Probenmaterials.“ „Bemerkenswerterweise besteht keineswegs grundsätzlich eine Pflicht des Arztes, dem Patienten ggf. ein positives Ergebnis der Testung mitzuteilen, jedenfalls wenn der Patient auf entsprechende Nachfrage nicht in Kenntnis gesetzt werden möchte.“ (Die Grundhaltung, die sich im letzten Satz ausdrückt, ist kaum nachvollziehbar, immerhin handelt es sich um gravierende Infektionskrankheiten, die bei verantwortungsvollem Verhalten nicht weitergegeben werden. Dazu muss man aber von ihnen Kenntnis haben).
Das Thema wird auch im Ausland diskutiert. In den Niederlanden verpflichtet eine höchstrichterliche Entscheidung den Indexpatienten zur Untersuchung; ebenso in den USA, in Kanada und Polen.
Erfreulich deutlich empfehlen die Autoren:
„Aus unserer Sicht hat der Arzt gemäß § 34 StGB die Befugnis und aus ethischer Sicht auch die Verpflichtung, die Testung beim Indexpatienten vornehmen zu lassen. Die Gesundheit des betroffenen Mitarbeiters ist aus unserer Sicht ein höheres Rechtsgut als das Recht des Patienten auf informierte Einwilligung – um die sich jedoch stets bemüht werden sollte.“  

Unsere Tipps zum Thema:

• Diskutieren Sie das Thema mit den Kollegen; solche Entscheidungen stehen typischerweise freitags nach 18 Uhr an, wenn der Routinebetrieb vorbei ist.
• Ist bei Ihnen ein HIV-Schnelltest rund um die Uhr verfügbar? Wer macht den und wie lange dauert das? Wo sind die antiviralen Mittel? Kann innerhalb 1 Stunde die PEP beginnen?
• Sind alle Ihre Kanülen, Butterflies und BZ-Lanzetten Sicherheitsprodukte der neuen Generation?

Mehr Informationen zum "Indexpatient" in "Anästhesie aktuell".