Entspannt behandeln durch rechtssichere Aufklärung

Dieser Artikel erschien in Anästhesie aktuell. Jeder Behandlung des Patienten und insbesondere jedem operativen Eingriff geht das vertrauensvolle Arzt-Patient-Gespräch

Aufklärung vor Einwilligung

Der Patient muss, wie die Rechtsprechung es sagt, „im Großen und Ganzen“ wissen, worauf er sich einlässt (sog. informed consent = Patienteneinwilligung). Ist dem Patienten nicht klar, was auf ihn zukommt und kennt er die Risiken einer Behandlung oder einer Narkose nicht, kann er nicht wirksam in eine ärztliche Heilmaßnahme einwilligen, und die Behandlung selbst wird zum rechtswidrigen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit des Patienten.

Klagen trotz richtiger Behandlung

Die Gerichte haben der Aufklärung im Arzt-Patienten-Verhältnis eine große Bedeutung beigemessen. Die Verletzung der Aufklärungspflicht begründet einen eigenen Haftungstatbestand für den Arzt. So erleben wir immer wieder isolierte Klagen der Patienten gegen den behandelnden Arzt mit der Begründung, man sei überhaupt nicht, nicht umfassend oder zu spät aufgeklärt worden, obwohl die eigentliche Behandlung des Patienten lege artis erfolgt ist.

Patient sollte Grundzüge verstehen

Es stellt sich gerade für Sie als Anästhesisten in der Praxis oft die Frage, welche rechtlichen Anforderungen an ein Aufklärungsgespräch mit Patienten zu stellen sind, bei denen eine Kommunikation schwierig ist oder die persönliche Situation es erfordert, weitere Personen in das Aufklärungsgespräch mit einzubinden. Durch das ärztliche Aufklärungsgespräch soll dem Patienten ermöglicht werden, Art, Bedeutung, Ablauf und Folgen des konzipierten Eingriffs – z. B. einer Narkose – wenn auch nicht in allen Einzelheiten, so jedoch in seinen Grundzügen zu verstehen. Der Patient als medizinischer Laie soll nach dem Aufklärungsgespräch zu einer abgewogenen Risikoabwägung in der Lage sein. Die Rechtsprechung hat hierfür den Begriff der „Parallelwertung in der Laiensphäre“ definiert.

Aufklärung in 3 besonderen Fällen
1.    Patient kann kein Deutsch,
2.    ist minderjährig
3.    oder dement.

1. Adäquat aufklären trotz Sprachbarrieren

Wie können Sie die Anforderungen an eine Aufklärung erfüllen bei Patienten mit keiner oder geringer Kenntnis der deutschen Sprache?

In gewissem Umfang kann der Arzt erwarten, dass ein Patient auch ohne besonderen Hinweis weiß, dass mit jeder Operation allgemeine Risiken verbunden sind, die auch der beste Arzt nicht ausschließen kann.

Wie aber ist es beim ausländischen Patienten mit mangelnden Deutschkenntnissen, dem die besonderen Risiken einer Narkose verdeutlicht werden müssen? Das Kammergericht Berlin hat sich mit diesem Problem in einer Entscheidung vom 08.05.2009 (20 U 202/06 LG Berlin) befasst.

Hier müssen Sie prüfen, ob der Patient der Aufklärung sprachlich folgen konnte. Es besteht keine grundsätzliche Verpflichtung des aufklärenden Arztes, sich mit ausländischen Patienten immer nur per Sprachmittler (Dolmetscher) zu verständigen.

Haben Sie den Eindruck, dass der Patient Sie nicht versteht, müssen Sie ihn bitten, mit einem Sprachmittler zurückzukommen, sofern der Eingriff nicht dringlich ist. Da sich oft im Krankenhaus selbst Mitarbeiter mit Migrationshintergrund finden, ist es auch ausreichend, einen solchen Mitarbeiter als Übersetzer heranzuziehen und sich vom Patienten unterschreiben zu lassen, dass er alles verstanden hat und ihm die Risiken des geplanten Eingriffs und der Narkose geläufig sind. Notfalls muss der Arzt einen Dolmetscher hinzuziehen, was letztendlich nicht nur für die Aufklärung über Operationsrisiken notwendig ist, sondern auch, um das geplante therapeutische Vorgehen zu vermitteln und die erforderliche Anamnese durchzuführen.

2. Die Einwilligungsfähigkeit beginnt nicht erst ab 18!

Besondere Sorgfalt ist auch bei minderjährigen Patienten geboten. Die für die Geschäftsfähigkeit geltenden und auf vertragliche Willenserklärungen zugeschnittenen Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) gelten für die Heileinwilligung nicht. Seit langem ist anerkannt, konkret und individuell darauf abzustellen, ob der Minderjährige nach seiner persönlichen Entwicklung, d. h. seiner geistigen und sittlichen Reife, dazu fähig ist, bei der gegebenen Sachlage Bedeutung und Tragweite des Eingriffs und des insoweit erklärten Verzichts auf Rechtsschutz zu ermessen. Im Altersbereich vom 14. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr spricht vieles für eine bereits erreichte Einwilligungsfähigkeit des Minderjährigen, wobei Sie sich aus Sicherheitsgründen vor Durchführung einer Narkose oder einer spezifischen risikobehafteten Behandlung die Zustimmung beider Elternteile einholen sollten. Nicht immer müssen beide Elternteile unterschreiben. Der Bundesgerichtshof (BGH) hat, um dem Arzt eine praktikable Lösung an die Hand zu geben, die sog. 3-Stufen-Theorie entwickelt (siehe Übersicht).

Übersicht: 3-Stufen-Theorie laut BGH

a) Allgemeiner Routinefall: Es reicht aus, wenn der Arzt ein Elternteil aufklärt. Er kann von der zusätzlichen Einwilligung auch des nicht erschienenen Elternteils ausgehen, sofern ihm nichts Gegenteiliges bekannt ist.
b) Eingriffe schwerer Art mit nicht unbedeutenden Risiken: Sie haben der Frage aktiv nachzugehen, ob und inwieweit der nicht erschienene Elternteil den anderen zur Zustimmung ermächtigt hat. Hier kann der Arzt sich trotzdem auf die positive Antwort des erschienenen Elternteils verlassen.
c) Operationen „mit schwierigen und weitreichenden Entscheidungen und erheblichen Risiken für das Kind“: Der Arzt muss sich Gewissheit über die Zustimmung beider Elternteile verschaffen.

Minderjährige gegen gesetzliche Vertreter
Interessant ist in diesem Zusammenhang ein Urteil des BGH aus dem Jahr 2006 (BGH VI ZR 74/05). In dieser Entscheidung hat der BGH dem minderjährigen Patienten ein Vetorecht gegen die Einwilligung durch die gesetzlichen Vertreter zugebilligt – bei einem nur relativ indizierten Eingriff. In einem solchen Fall ist der entgegenstehende Wille des Minderjährigen beachtlich, und die Operation muss ggf. bis zur Volljährigkeit des Patienten aufgeschoben werden, soweit dies medizinisch vertretbar ist und es sich um keinen akut indizierten Eingriff handelt!

3. Psychische Erkrankung oder Demenz als besondere Herausforderung

Große Anforderungen an den Arzt stellt die Aufklärung Volljähriger, die aufgrund einer psychischen Erkrankung oder aufgrund altersbedingter Demenz selbst nicht wirksam in einen Eingriff einwilligen können.

Hier liegt die Entscheidung, ob einer Behandlung oder einer Narkose zugestimmt wird, anstelle des Patienten beim gesetzlichen Vertreter, beim bestellten Betreuer oder bei einem so genannten Ad-hoc-Bevollmächtigten. Hier ist das Aufklärungsgespräch nicht nur mit dem Patienten – soweit er dem in Grundzügen folgen kann –, sondern auch und vor allem mit dem Betreuer zu führen.

Hohe Risiken für den Patienten = Gefahr für Sie!
Besteht die begründete Gefahr, dass der Betreute aufgrund der Behandlung stirbt oder einen schweren und länger andauernden gesundheitlichen Schaden erleidet, müssen Sie darauf bestehen, dass gem. § 1904 Abs. 1 BGB eine Genehmigung des Vormundschaftsgerichts eingeholt wird. Die Frage, wann dies der Fall ist, wird in der Rechtsprechung sehr kontrovers diskutiert.

Wollen Sie als Anästhesist vor einer langen und schwierigen Narkose jedoch den für sich sichersten Weg gehen, sollten Sie sich an das Vormundschaftsgericht wenden.

Ohne Genehmigung dürfen Sie eine solche Maßnahme nur durchführen, wenn bei Aufschub des Eingriffs Gefahr für Leib und Leben des Patienten besteht. Empfehlenswert ist bei allen geschilderten Fallkonstellationen, sich die Durchführung eines Aufklärungsgesprächs vom Patienten bzw. dessen Betreuer durch Unterschrift bestätigen zu lassen, um Haftungsrisiken zu vermeiden.

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