Tumorschmerztherapie - ein nicht vollständig gelöstes Problem in der Anästhesie

Dieser Artikel erschien in Anästhesie aktuell In aller Kürze stellen wir zunächst nozizeptive und neuropathische Schmerzen einander gegenüber.

I. Nozizeptive Schmerzen entstehen durch die direkte Irritation oder Aktivierung von Schmerzrezeptoren.

• Somatische Nozizeptorschmerzen liegen vor, wenn die Nozizeptoren der Haut, Muskulatur, Sehnen, Fascien oder Gelenke erregt werden. Sie sind gut lokalisierbar, scharf begrenzt und werden als spitz, ziehend, hell oder stechend charakterisiert.
• Viszerale Nozizeptorschmerzen entstehen durch Reizung von Schmerzrezeptoren in den inneren Organen. Sie sind schlecht lokalisierbar, unscharf begrenzt, diffus und werden oft auf Dermatome übertragen. Sie werden meist als krampfartig, dumpf, kolikartig, in der Tiefe liegend beschrieben.

II. Neuropathische Schmerzen kommen durch eine Kompression oder Irritation peripherer Nerven, eines Spinalganglions oder im Thalamus zustande. Sie sind entweder einschießend, elektrisierend, attackenförmig oder werden als brennend und bohrend beschrieben. Eine Dys- / Hyperästhesie oder Allodynie kann vorliegen.

Ursachen für eine unzureichende Schmerztherapie

Nach wie vor ist die Tumorschmerztherapie ein nicht vollständig gelöstes Problem. Dies liegt zum einen an der Nichtverfügbarkeit verschiedener Arzneimittel in vielen Ländern der Welt. Aber auch in Ländern wie Deutschland, wo alle Substanzen zur Verfügung stehen, gibt es häufig noch keine zufriedenstellenden Lösungen.

• Fehlende Schmerzdiagnose: Daher sind die o. g. Ausführungen so wichtig, um überhaupt die geeigneten Medikamente auszuwählen.
• Unterschätzung der Schmerzintensität: Die Dosierungen sind dann zu niedrig, und die Dosisintervalle werden zu lang.
• Fehlende Begleitmedikamente: Nur selten kann mit einer Substanz das Ziel erreicht werden.
• Verschreibung nach Bedarf.

Mythen wie die Gefahr von Toleranz und Abhängigkeit werden nur langsam abgebaut, auch bestehen weiter betäubungsmittelrechtliche Formalien bei der Verordnung von stark wirksamen Opioiden.

2 galenische Formen von Medikamenten, die Sie benötigen

1.  Grundsätzlich sollten retardiert Präparate oral oder als Pflaster appliziert werden.
2. Für die Behandlung von Schmerzspitzen, den sogenannten Durchbruchschmerz, brauchen die Patienten aber rasch wirksame Präparate, die nach Bedarf eingenommen werden. Durchbruchschmerzen können mehrfach am Tag plötzlich auftreten und halten etwa 30–60 Minuten an.

Nur im Finalstadium der Erkrankung scheint einesubkutane Gabe sinnvoll.

Ihr Ziel am Beginn der Behandlung

Ziel einer Initialbehandlung ist eine deutliche Schmerzlinderung in den ersten 24–48 Stunden mit Gewährleistung einer guten Nachtruhe. Im Lauf der Behandlung wird der Analgetika-Bedarf gegen den Schmerz des Patienten titriert, wobei die Dosis nach und nach so weit erhöht wird, bis der Patient ausreichend schmerzreduziert ist. Selbst ein erfahrener Schmerztherapeut kann zu Beginn einer Schmerztherapie das Schmerzpotenzial unterschätzen.
Hauptziel ist zunächst die physische Schmerzlinderung. Daneben ist es notwendig, sich auch den psychischen, sozialen und spirituellen Problemen zuzuwenden.

Ihr Ziel im Verlauf der Behandlung
Der Patient ist entspannt, aber nicht sediert, nimmt aktiv an seiner Umwelt teil, Angst, Depression und Introversion schwinden, und der Patient empfindet eine höhere Lebensqualität.

Tumorreduzierende Verfahren
Sind die Schmerzen einer Tumorprogression zuzuordnen, müssen – solange es sinnvoll erscheint – kausal oder auch palliativtherapeutisch ein operatives Verfahren, eine Hormontherapie und eine Chemo- oder Strahlentherapie überdacht werden. Die Beseitigung oder Verkleinerung eines Tumors führt i. d. R. zu einer Abnahme der Schmerzintensität. Dies könnte jedoch auch die Lebensqualität verschlechtern. Es bedarf einer sorgfältigen Indikationsstellung, um die Qualität des begrenzten Lebenszeitraumes zu verbessern. 

Symptomatische Schmerztherapie: meist systemisch, kaum noch neurodestruktiv

Die systemische Pharmakotherapie steht im Vordergrund der symptomatischen Schmerztherapie. Heute können Sie bis zu 90 % aller Tumorpatienten zufriedenstellend analgetisch behandeln.
Während 1975 noch in über 80 % der Fälle neurodestruktiveVerfahren angewandt wurden, wurden sie bereits 1987 bei unter 10 % der Fälle angewandt. Heute sind es weniger als 1 %. Wegen ihrer kurzen Wirkzeit und möglichen Komplikationen sind diese Verfahren sehr selten indiziert.
Grundlagen sind:

• orale Therapie nach Zeit- und Stufenschema mit individueller Dosierung einschließlich
• adjuvanter Substanzen,
• Co-Analgetika,
• Prophylaxe und Behandlung von Nebenwirkungen.

WHO-Schema als Orientierung, nicht als Dogma
Allgemein anerkannt ist das Stufenschema der WHO für die Tumorschmerztherapie. Dieses ist aber als Orientierungshilfe aufzufassen. Es darf auf keinen Fall dazu führen, dass Sie auf einen individuell angepassten Therapieplan verzichten. Bei initial sehr starken Schmerzen sollten Sie die ersten beiden Stufen überspringen.
Grundregeln für die medikamentöse Therapie chronischer Schmerzen sind:

• regelmäßige Einnahme nach festem Zeit- und Stufenschema,
• retardierte, lang wirksame Präparate: Die nächste Medikamentengabe muss erfolgen, bevor der schmerzstillende Effekt der vorangegangenen Applikation verbraucht ist.
• individuelle Dosierung,
• Verordnung einer Bedarfsmedikation, idealerweise ein rasch wirksames, nicht retardiertes Präparat für die Behandlung von Schmerzspitzen,
• Verordnung von Co-Analgetika,
• Behandlung von Nebenwirkungen durch Begleitmedikamente.

Nutzen Sie einige wenige Medikamente, die Sie dann aber gut kennen sollten.
Im Folgenden sind aus der großen Zahl von Analgetika jene aufgeführt, die wir aufgrund guter Erfahrungen einsetzen.

Durch diese Prioritäten sollen die nicht erwähnten Analgetika in ihrer Wertigkeit nicht gemindert werden. Allerdings vertreten wir die Auffassung, dass nur wenige Medikamente gezielt eingesetzt werden sollten, um damit möglichst viele Erfahrungen zu sammeln.

Seit 2006 gibt es die fixe Kombination des bekannten Opioids Oxycodon mit dem Opioid-Antagonisten Naloxon als orale Retardtablette (TARGIN®). Das retardierte Oxycodon wirkt analgetisch bei starken und sehr starken Schmerzen, das retardierte Naloxon verhindert bzw. reduziert die opioidinduzierte Obstipation. Orales Naloxon antagonisiert die Wirkung von Oxycodon an den peripheren µ-Rezeptoren im Darm, wird aber in der Leber im first-pass abgebaut und zeigt im ZNS keinerlei Wirkung. Die analgetische Wirkung von Oxycodon bleibt also vollständig erhalten.

4 Co-Analgetika

Co-Analgetika sind Pharmaka, deren Hauptwirkung nicht die Schmerzlinderung ist, die Sie aber bei speziellen Schmerzformen gut und besser einsetzen können als Analgetika. Typischerweise zeigen Co-Analgetika ein verzögertes Ansprechen. Sie sollten mit niedriger Initialdosis beginnen und die Nebenwirkungen beachten.

1. Antidepressiva
Antidepressiva können Sie in der Tumorschmerztherapie fast ausschließlich zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen mit Brennschmerzkomponente einsetzen.
Indikationen sind:

• Schädigung peripherer oder zentraler Nerven bei Nerveninfiltration oder -kompression,
• Polyneuropathie nach Chemotherapie, Strahlenbehandlung oder operativen Nervenläsionen.

Den Einsatz von Antidepressiva müssen Sie mit den Patienten sehr ausführlich besprechen, denn ohne Aufklärungsarbeit geht viel Vertrauen in die therapeutische Kompetenz des Arztes verloren, da die Patienten die Indikation des Antidepressivums häufig falsch interpretieren.

2. Antikonvulsiva

Antikonvulsiva sind bei einschießenden, attackenförmigen, elektrisierenden Schmerzen indiziert. Die Therapie mit Antidepressiva müssen Sie einschleichend mit stufenweiser Steigerung beginnen, da besonders initial mit Nebenwirkungen gerechnet werden muss.

Übersicht: Antikonvulsiva

Name / Handelsname: Gabapentin (Neurontin®, Gabagamma®, Gabapentin®), Dosierung: bis 2.400 mg/d  Wichtige Nebenwirkungen (NW): Gastrointestinale Störungen, Ödeme, Müdigkeit

Name / Handelsname: Pregabalin (LYRICA®) Dosierung: bis 600 mg/d  

Name / Handelsname: Carbamazepin (Tegretal®, Timonil®, Carbabeta®, Carbaflux®) Dosierung: bis 800 mg/dSpiegelbestimmung!  Wichtige Nebenwirkungen (NW): LeberenzyminduktionTransaminasen-AnstiegKardiodepressivität

Anmerkung von „Anästhesie aktuell“: Wichtige Studien zu Gabapentin und Pregabalin wurden offenbar gefälscht!

3. Biphosphonate
Biphosphonate führen zu einer Osteoklastenhemmung und können deshalb die Progression von Knochenmetastasen aufhalten, Knochenschmerzen reduzieren und eine Hyperkalzämie verbessern. Biphosphonate müssen Sie langsam infundieren, vergessen Sie nicht eine begleitende ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Die wichtigste Nebenwirkung ist das akute Nierenversagen (achten Sie auf Diurese und Harnretentionswerte), seltener sind Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe oder Oberbauchschmerzen.

4. Glukokortikoide
Glukokortikoide spielen in der Tumorschmerztherapie eine wichtige Rolle. Der Grund liegt in ihrer antiödematösen, antiphlogistischen, euphorisierenden, antiemetischen und appetitsteigernden Wirkung. Vor allem wenn ein peri-tumoröses Ödem Schmerzen auslöst oder bei Kompression schmerzsensibler Strukturen durch Tumorgewebe und Entzündung, sind Glukokortikoide indiziert. Sie können sie auch einsetzen bei erhöhtem intrakraniellen Druck, Nervenkompression, Rückenmarkskompression und Leberkapselspannungsschmerz.
 
Dexamethason (Fortecortin®, afpred® u. v. a. m.) wird wegen seiner rein glukokortikoiden Wirkung bevorzugt. Die initial hohe Dosierung sollten Sie langsam auf eine niedrigere Erhaltungsdosis reduzieren. In der Regel erfolgt eine morgendliche Einnahme, die Erhaltungsdosis sollte nach 14–21 Tagen erreicht sein.

Begleitmedikation, Adjuvantien

1. Antiemetika
Erbrechen ist ein Symptom, das ganz unterschiedliche Ursachen hat. Dazu gehören Gastroenteritiden, Subileus, Magenausgangsstenose, akutes Abdomen, erhöhter Hirndruck, metabolische Störungen wie Urämie oder Hyperkalzämie, aber auch Arzneimittel, vor allem Opioide und Zytostatika. Die Inzidenz liegt bei einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung bei 40–70 %.
Übelkeit und Erbrechen werden ausgelöst durch

• afferente Impulse aus dem oberen Gastrointestinaltrakt auf das Brechzentrum in der Formatio reticularis der Medulla oblongata.
• Erregung von Chemorezeptoren in der Area postrema der Medulla oblongata (Chemorezeptor-Trigger-Zone).
• Vestibularisreizung, Hirndrucksteigerung.
• psychische Stimuli.

Um einer opioidinduzierten Emesis vorzubeugen, können Sie Haloperidol und / oder Metoclopramid verwenden. Haldol wirkt auf die Chemorezeptor-Trigger-Zone, während MCP zusätzlich die Darmmotilität beeinflusst.

Glukokortikoide sind bei hirndruckbedingter Nausea und Emesis Mittel der Wahl.
Bei Chemotherapie und gastrointestinaler Obstruktion sind 5-HT3-Antagonisten, welche über die CTZ zu einer vagalen Rezeptorblockade führen, wirksam.

Zu Beginn der Therapie mit starken Opioiden sollten Sie immer ein Antiemetikum als Prophylaxe einsetzen. Bei 20 % der Patienten müssen Sie nämlich mit der emetischen Nebenwirkung der Opioide rechnen. Nach 7 Tagen kann das Antiemetikum versuchsweise abgesetzt werden, da gegen die emetischen Wirkkomponenten des Opioids i. d. R. eine Toleranz entsteht.
Aus dem Dargelegten lässt sich ein Stufenschema konstruieren:

Antiemetisches Stufenschema bei der Gabe von Opiaten
Haloperidol (Haldol®)
Metoclopramid (Paspertin®, MCP®)
Haloperidol und Metoclopramid
Haloperidol und Domperidon (Motilium®)
Haloperidol und Domperidon und 5-HT3-Antagonist (z. B. Haldol® + Motilium® + Zofran®)

2. Obstipation, Laxantien
Obstipation ist bei fortgeschrittener Tumorerkrankung ein häufiges Symptom.
Sie kann so hartnäckig sein, dass es manchmal schwieriger ist, die Obstipation zu behandeln als den Schmerz.
Ursachen für eine verzögerte Darmpassage sind u. a.

• ballaststoffarme Ernährung,
• Bewegungsmangel,
• Tumore,
• Arzneimittel (trizyklische Antidepressiva, Anticholinergika, Antikonvulsiva und vor allem Opioide).

Opioide haben eine ausgeprägte obstipierende Wirkung, die sowohl durch eine Herabsetzung der Darmmotilität und der intestinalen Sekretion wie durch Wirkung auf zerebrale und spinale Rezeptoren bedingt ist. Erhoffen Sie sich keine Toleranzentwicklung! Laxantien sollten Sie von Beginn der Therapie an mit verordnen. Einzig die Fixkombination aus dem retardierten Agonisten Oxycodon und dem Antagonisten Naloxon mindert die opioidinduzierte Obstipation (s.o.).

Wie bei den Antiemetika können Sie bei den Laxantien unterschiedliche Präparate mit unterschiedlichem Wirkmechanismus finden: Quellstoffe, osmotisch wirksame Laxantien, Polyethylenglykole, antiresorptiv und hydragog wirkende Laxantien, Gleitmittel, Prokinetika. Einige sind weniger, andere besser geeignet.

In einem Stufenschema können je nach Zustand des Patienten Präparate in Kombination verwendet werden, die unterschiedliche Wirkmechanismen aufweisen. Eher ungeeignet sind Quellstoffe, osmotisch wirksame Laxantien und Prokinetika. Bewährt hat sich folgendes Stufenschema:

Abführ-Stufenschema
Macrogol (Dulcolax® M Balance Pulver; Glandomed®, Laxofalk®)
Macrogol + Natriumpicosulfat (Agiolax®, Dulcolax® NP-Tropfen, Laxoberal®, Regulax®)
Macrogol + Natriumpicosulfat + Paraffin (Obstinol® M)
Macrogol + Senna + Paraffin
zusätzlich Suppositorien / Einlauf, 20 %iges Mannitol (Osmosteril®, Infusion, oral gegeben),Gastrografin® (beides off-label-use), Rizinus, manuelle Ausräumung

Zu erwähnen ist das neue Medikament Methylnaltrexon (RELISTOR®). Ein ausschließlich peripher  wirkender selektiver Antagonist der µ-Opioidrezeptoren, unterbindet gezielt nur die peripheren Opioideffekte, die zentralen analgetischen Effekte bleiben vollständig erhalten. Damit scheint eine kausale Therapie der opioidinduzierten Obstipation möglich. Die Anwendung erfolgt subkutan, die Zulassung liegt nur vor für opioidinduzierte Obstipation bei Patienten in fortgeschrittenen Krankheitsstadien, die eine palliative Behandlung erhalten und wo eine unzureichende Wirkung der üblichen Laxantien besteht.

Anwendung von RELISTOR®:
RELISTOR-Sicherheitsspritze zur subkutanen Injektion
Je nach Gewicht 8 mg (0,4 ml) oder 12 mg (0,6 ml) oder individuelle Berechnung
Eine Einzeldosis jeden 2. Tag
Nicht mehr als eine Injektion in 24 Stunden
Langzeitanwendung über 4 Monate wurde nicht untersucht

Empathie und Kommunikation

Die Therapie chronischer Schmerzen hat in den letzten 20 Jahren in Deutschland eine bemerkenswerte Entwicklung durchgemacht. Wir verdanken dies dem Engagement der zahlreichen Schmerztherapeuten in Praxis und Klinik. Nach wie vor ist der Aufbau eines kommunikativen Vertrauensverhältnisses zwischen Ihnen und dem Patienten einschließlich seiner Angehörigen außerordentlich wichtig. Ihre Fähigkeit, mit den Patienten über die Krankheit, die Behandlung, über Prognose und Leben zu kommunizieren, kann den Unterschied ausmachen zwischen einem Leben in Angst und Verzweiflung oder einem Leben mit Hoffnung und Zukunft. Kommunikation ist wichtig, um Vertrauen zu gewinnen, Empathie auszudrücken, aber auch, um unrealistische Erwartungen zu vermeiden und eine Konspiration des Schweigens zu vermindern. Tumorschmerzen verstärken Gefühle der Hoffnungs- und Hilflosigkeit. Ärzte wie Pflegepersonal müssen daher ausreichend Zeit für die umfassende Betreuung von Patienten und Angehörigen haben.

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