Der Myofasziale Schmerz – ein oft übersehenes Krankheitsbild

Dieser Artikel erschien in Anästhesie aktuell Der Myofasziale Schmerz ist ein eigenständiges, häufig übersehenes Krankheitsbild des Bewegungsapparates. Chronische myofasziale Schmerzsyndrome, oft kombiniert mit psychosozialen Faktoren sind eine der häufigsten Ursachen für chronische Schmerzen, Arbeitsunfähigkeit und Invalidisierung.

Der myofasziale Schmerz wird von einem Symptomenkomplex aus der gestörten Funktionseinheit Muskel, Faszie und Sehne mit Insertion an Periost oder Gelenkkapsel ausgelöst.
Die Diagnose müssen Sie rein klinisch stellen. Nur die Anamnese und die körperliche Untersuchung sind wegweisend. Labordiagnostik oder Bildgebung führen nicht weiter, damit können Sie allenfalls differentialdiagnostisch andere Erkrankungen ausschließen. Dies bedeutet allerdings auch, dass das Ergebniss Ihrer Untersuchung abhängig ist von der Ihrer Erfahrung als Therapeut. Es gibt keine objektivierbaren Befunde. Das mag ein wesentlicher Grund sein, warum die Studienlage bezüglich myofaszialer Schmerzen oft mangelhaft ist.
Als Untersucher müssen Sie nicht nur Funktion und Anatomie und Ansatzstellen der Muskulatur am Periost kennen, Sie müssen auch gezielt nach myofaszialen Triggerpunkten suchen und  die Prädilektionstellen der Triggerpunkte kennen.
 
Ein großer Anteil bei der Entstehung und Unterhaltung von myofaszialen Schmerzen sind Fehlhaltungen, Fehlbewegungsstereotypien, wie z.B. einseitige Belastungen am Arbeitsplatz. Aber auch Traumata, Überlastung, Trainings- und Bewegungsmangel sowie psychische Stressoren können myofasziale Schmerzen auslösen und unterhalten. Diese Faktoren müssen Sie bei der Anamnese erfragen. Schauen Sie gezielt auf nachlässige Körper- oder Sitzhaltungen und auf das Bewegungsmuster.
Die schmerzenden Muskeln werden dann gezielt untersucht und nach Triggerpunkten abgesucht.

1. die Muskulatur wird mit dem Finger in Längs und Querfaserrichtung abgesucht. Ein Triggerpunkt gleitet unter dem palpierendem Finger als schmerzhaftes Knötchen hin und her.
2. Der Muskel wird von der Faszie abgehoben und in Längsfaserrichtung gezielt nach schmerzenden Knötchen abgesucht.

Es gibt deutliche Kriterien, die einen myofaszialen Triggerpunkt von anderen schmerzhaften Muskelstellen oder von den Tenderpoints, die wir bei der Fibromyalgie finden abgrenzen und unterscheiden:

1. bei Druck auf einen Triggerpunkt zucken die Patienten unwillkürlich zusammen und beklagen einen Schmerz. Dies bezeichnen wir als jump sign.
2. Wir suchen am gedehnten Muskel gezielt nach einem verspannten Muskelfaserbündel, das sich wie ein Seil durch den Muskel erstreckt: taut band
3. Druck auf einen aktiven myofaszialen Triggerpunkt löst den übertragenen Schmerz = referred pain  in ein Referenzgebiet aus. Das ist der Schmerz, den der Patient als seinen Schmerz wiedererkennt. Der übertragenen Schmerz ist meist distal oder direkt um den gefundenen Triggerpunkt, er kann aber auch weit proximal vom gefundenen myofaszialen Triggerpunkt sein. Übertragener Schmerz hat nichts mit Versorgungsgebieten von peripheren Nerven oder Dermatomen zu tun.
4. Injektion in einen Triggerpunkt löst eine lokale Zuckungsreaktion aus, wir bezeichnen dies auch als lokal twitch oder twitch reponse. Es handelt sich um eine bindegewebige Zuckung um den Triggerpunkt herum.
5. Als tender nodule wird der schmerzhafte Triggerknoten  bezeichnet.

Die lokale Zuckungsreaktion, das verspannte Muskelfaserbündel und der übertragene Schmerz sagen Ihnen, dass wirklich ein myofaszialer Triggerpunkt vorliegt.

• Durch das Muskeltrauma (Fehlbelastung, Fehlhaltung) kommt es zu einer funktionellen lokalen Schädigung an der neuromuskulären Endplatten in der betroffenen Muskulatur
• Es folgt eine überschießende Acetylcholinausschüttung (ACH) an der neuromukulären Endplatte – aber nur lokal und ohne nervale Erregung
• Zusätzlich kommt es zu einer Verminderung von PO2 und ATP
• Die Calcium-Ionenpumpe arbeitet dadurch weniger, die Calciumkonzentration steigt in der Zelle
• Diese Mechanismen haben Folgen: eine andauernde, aber lokalen Kontraktur der Aktin-  und Myosinfilamente tritt auf
• Das führt nun wiederum zu lokaler Ischämie und Ödembildung
• Jetzt werden Mediatoren wie Bradykinine , Postaglandine und Substanz P ausgeschüttet, die Nozizeptoren erregen
• nozizeptive Neuronen leiten den Schmerz auf Rückenmarksebene zunächst nur im Segment des Triggerpunkts
• Durch den nozizeptiven Impulseinstrom aus dem TrP werden auf Rückenmarksebene Verbindungen geringer synaptischer Effektivität, die normalerweise nicht durchgeschaltet sind, aktiviert und der Impulseinstrom kann benachbarte Zellen erregen. Mit dieser Hypothese kann die Entstehung einen Kontraktionsknotens, einer kontrahierten Faser (taut band), die Schmerzhaftigkeit des TrP , und der übertragene Schmerz erklärt werden

Grundsätzlich gilt bei allen muskuloskelettalen Schmerzen: Ihr Ansatz muss multimodal umfassen, d. h.

• funktionsverbessernden Maßnahmen
• physische Stressoren
• psychischen Stressoren

1.) Manuelle Behandlung:
alleine der manuelle Druck auf einen myofaszialen TrP führt zur Dehnung der kontrahierten Aktin und Myosinfilamente und kann den circulus vitiosus unterbrechen. Diese Technik ist anfangs schmerzhaft, die Schmerzen lassen aber rasch nach. Vorteil: diese Technik kann der Patient auch als Eigenbehandlung durchführen.
2.) Kontraktions-  und Entspannungstechniken:
führen zu mehr Beweglichkeit der betroffenen Muskeln und stellen die motorische Funktion  und Kontrolle des Muskels wieder her. Die Patienten lernen die dauerangespannte Muskulatur gezielt wieder zu entspannen.
3.) Injektionen:
unterbrechen die Anspannung der Aktin- und Myosinfilamente und damit ebenfalls den circulus vitiosus. Es spielt dabei keine große Rolle was injiziert wird. Die meisten Autoren injizieren niedrig dosierte Lokalanästhetika oder Kochsalz, Sie können aber auch trocken nadeln (dry needling)
4.) Analyse der Fehlhaltung:
Machen Sie die Fehlhaltung bewußt. Die meisten Patienten wissen gar nicht, dass sie eine dauerangespannte Muskulatur haben. Fehlhaltungen müssen beseitigt werden.

Bei einer Probebehandlung wird die Beeinflussbarkeit der Schmerzen durch die genannten Techniken getestet. Sie sollten die Compliance des Patienten überprüfen. In einem multimodalen Therapiezyklus sollten möglicherweise noch andere Therapieverfahren mit einfließen.
Die Interventionsphase dient der Auswahl der Therapieverfahren und in der Rehabilitationsphase erlernen die Patienten aktive Verfahren wie somatische Übungen , Sport, aktive Trainingsverfahren, Haltung- und Verhaltensänderung. Eine Therapie kann nur dann langfristig erfolgreich sein, wenn neben der Behandlung auch eine Verhaltens- und Haltungsänderung eintritt.

Differentialdiagnostisch sollten Sie in erster Linie an radikuläre und nicht radikuläre Schmerzen, an entzündliche rheumatische Muskelerkrankungen und an Fibromyalgie denken.
Sprich Ihr Patient auf die o.g. Behandlungen nicht an, muss dies obligatorisch zur Wiederaufnahme Ihrer diagnostischen Überlegungen führen.

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