Evidence Based Medicine auf der Intensivstation - Was haben wir bereits erreicht?

Lunge und Beatmung (Putensen, Bonn)
Hier sind die Leitlinien des ARDS-Networks von 2000 weiterhin gültig:

• Vt 6 ml / kg KG (wobei im konkreten Fall auch leicht abweichende Werte richtig sein können; eine signifikant niedrigere Letalität ist für Werte von 6 – 8 ml nachgewiesen im Vergleich zu Werten darüber)
• Plateaudruck unter 30 mmbar
• Atemfrequenz < = 35
• Ziel-pH im Blut > 7,1
• SaO2 > 90 %
• PEEP: Der beste Wert bleibt kontrovers. Wollen Sie günstige Ergebnisse erreichen, müssen Sie individuell entsprechend dem besten Gasaustausch titrieren.
• Entwöhnung von der Beatmung: hier benötigen Sie ein standardisiertes Protokoll, dass Sie an die konkrete Situation anpassen (neue Empfehlungen: Girard et al. Lancet 2008, 371:126-34)

Herz-Kreislauf-System (Reuter, Hamburg)
Liegt der anzustrebende mittlere arterielle Druck bei 65 oder bei 85 mm Hg? Nach der vorliegenden Datenlage gibt es wohl keinen klinischen Unterschied zwischen diesen beiden Werten.

Der zentrale Venendruck (ZVD) verliert immer mehr Befürworter. Laut Reuter ist er lediglich als Indikator für die Einschätzung der Funktion des rechten Herzens brauchbar und soll zu anderen Zwecken nicht mehr gemessen werden. Detaillierte Informationen finden sich bei Marik et al. (Marik et al. Chest 2008, 134;172-178).

Tipp: Streben Sie kein supranormales O2-Angebot an, wie dies einst Shoemaker empfohlen hat. Der pulmonalarterielle Katheter (PAC) wird ausdrücklich nicht mehr empfohlen.
Empfehlungen existieren zu PiCCO, dopplersonographischen Messungen und LidCO.

Janssens (Eschweiler) bezeichnet die Unterscheidung zwischen Inotropika und Vasopressoren als weitgehend artefiziell, da die Effekte eines Katecholamins in der Regel dosierungsabhängig sind. Ungeklärt ist immer noch der Stellenwert von Vasopressin. Bei > 15 µg / kg / min Noradrenalin sieht er keinen Vorteil des Vasopressins. Dobutamin ist weiterhin sinnvoll bei inadäquat niedrigem Herzminutenvolumen trotz ausgeglichenem Volumenstatus. Weitgehender Konsens herrscht im deutschsprachigen Raum über die Ablehnung von Dopamin: Janssens verwendet es in der eigenen Klinik nicht mehr.

Akutes Nierenversagen (R. Schaefer, Münster)
Eine Indikation zum Nierenersatz besteht bei

• Hyperkaliämie,
• Volumenüberladung,
• Metabolischer Acidose,
• urämischer Organbeteiligung.

Oligurisch-anurische Patienten sollten täglich dialysiert werden, wobei mit der Dialyse rasch begonnen werden sollte. Die häufig diskutierte Frage, ob kontinuierliche oder intermittierende Verfahren besser geeignet sind, wird zurzeit folgendermaßen beantwortet: Beides ist vermutlich gleichwertig. Bei Problemen mit der Kreislaufstabilität kann eine diskontinuierliche Dialyse über 12 Stunden als SLEDD (Slow ExtendeD Dialyses) durchgeführt werden.
Kierdorf (Braunschweig) zitierte aus dem NEJM, Mai 2008: Es gibt keinen Unterschied zwischen intensiviertem und „normalem“ Nierenersatz. Aber: Frühe Therapie bedeutet besseres Überleben.

Thema „Diuretika“: Kierdorf gibt maximal 250 mg Furosemid pro Tag (über mindestens 4 h verabreicht; wegen Tubulotoxizität keinesfalls schneller). Die Maßnahme kann wiederholt werden – aber nur, wenn sie Erfolg zeigt! Diuretika können eine Diurese erzeugen, aber kein Nierenversagen verhindern.
 
Selektive Darmdekontamination [SDD] (Unertl, Tübingen)
Die Applikation von topischen, nicht resorbierbaren Antibiotika in den Oropharynx und Magen, kombiniert mit einer i.v.-Gabe von z. B. Chinolonen in den ersten Tagen einer Beatmung, gehört zu den am besten untersuchten Maßnahmen der Intensivmedizin und polarisiert Anhänger wie Befürworter seit den 1. Untersuchungen zu diesem Thema. Unertl begleitet das Verfahren seit mehr als 20 Jahren wissenschaftlich und empfiehlt es zur „gezielten“ Anwendung bei der Beatmung. Die „Surviving Sepsis Campaign“ konnte sich 2008 weder zu einer Empfehlung noch zu einer Ablehnung durchringen. Die letzten deutschen Leitlinien zur Sepsistherapie empfehlen die SDD. Laut Unertl gibt es keine Hinweise dazu, dass sich unter SDD das Resistenzverhalten der Bakterien ändert. Es bestehe kein Unterschied im Auftreten von MRSA, VRE oder ESBL zwischen Patienten mit und ohne SDD. Die VRE-Rate sei eher geringer unter SDD.

Flüssigkeitstherapie (Westphal, Münster)
Die Basis jeder Flüssigkeitstherapie sind Kristalloide. Volumen wird als Kolloid zugeführt.
Welche Kolloide?

• Hydroxyethylstärke (HAES) dürfte das günstigste Kolloid sein, es hat anti-inflammatorische Eigenschaften und eignet sich insbesondere zur Volumengabe bei systemischem capillary-leak-Syndrom. Die Ergebnisse der VISEP-Studie (2008 im „New England Journal of Medicine“ veröffentlicht) sorgten für Furore: Im Vergleich HAES gegen Kristalloide trat in der HAES-Gruppe in 35 % vs. 23 % ein akutes Nierenversagen auf. Allerdings waren die Kolloide zum Teil extrem überdosiert gegenüber den offiziellen Empfehlungen von 20 ml / kg KG.

Bei einer anderen Veranstaltung im Rahmen des DIVI beantwortete Meier-Hellmann (Erfurt) resigniert die Frage, warum in der VISEP-Studie ausgerechnet das veraltete 10 %ige HAES verwendet worden war. Offensichtlich war zum Zeitpunkt der Studienplanung HAES 6 % erst kurz auf dem Markt – der Hersteller hatte kein Interesse daran, eine Studie zu sponsern, die eventuell sein neues Präparat schlecht aussehen lassen würde. Also gab es nur die alte (schon amortisierte) Lösung. Uns Zuhörern verschlug es den Atem: Ein veraltetes Präparat wird in falscher Dosierung gegen Elektrolytlösung getestet! Brauchen wir solche Studien wirklich?

Weiterhin berichtete Westphal:

• hyperonkotische Kolloide (sowohl künstlich als auch natürlich) erhöhen die Rate an akutem Nierenversagen und verschlechtern das Outcome. Besondere Vorsicht ist bei hämatologischen Erkrankungen nötig!
• Gelatine steht in dem Verdacht, pro-inflammatorisch wirksam zu sein.
• Albumin soll (so Westphal) für eine höhere Letalität verantwortlich sein, Ragaller wiederum interpretiert die SAFE-Studie von 2004 so, dass bei schwerer Sepsis Albumin günstig sein könnte.

Westphal warnt vor einer vasokonstriktorisch maskierten Hypovolämie und fordert dazu auf, diese zu vermeiden. Probleme der Hypervolämie entstehen u. a. durch eine Zerstörung der Glykokalixstruktur der Gefäßinnenwand (siehe dazu auch Anaesthesist 12´2008).  

Volumenersatz (Ragaller, Dresden)
Laut Cochranes Datenanalyse 2007 bestehen keine klinischen Unterschiede zwischen Kolloiden und Kristalloiden, so dass SieKristalloide geben sollten. Andere Arbeiten berichten von einer möglichen Kapillarabdichtung durch HAES und einer anti-inflammatorischen Wirkung der Substanz. Allerdings müssen Sie nach der Gabe von 1,5 bis 2 Litern HAES damit rechnen, dass es mit der Fibrinpolymerisation interferiert. Bei Problemen damit kann die Gabe von Fibrin sinnvoll sein.

Checkliste

Woran Sie einen ausreichenden Volumenstatus erkennen können

• Herzfrequenz ‹ 100   
• Mittlerer arterieller Druck > 65 mm Hg   
• ZVD 8 – 12 cm H2O (aber siehe weiter oben: Der ZVD taugt nicht zur Beurteilung des Volumenstatus!)   
• ScvO2 › 70 %   
• Laktat ‹ 1,5 mmol / l   
• BE › minus 5   
• Urinausscheidung 0,5 – 1 ml / kg KG und Stunde    

Rationales Transfusionskonzept in der Intensivmedizin (Spahn, D.; Zürich)
Herr Spahn hat sich seit Jahrzehnten wissenschaftlich mit Transfusionsmedizin beschäftigt. Er begann seinen Vortrag mit einer deprimierenden Zusammenstellung von Arbeiten aus renommierten Zeitschriften wie Circulation, Anesthesiology, Critical Care, Transfusion, Chest. Alle Arbeiten belegen eine deutlich erhöhte Morbidität und Mortalität in Zusammenhang mit der Gabe von Fremdblut. Dabei erweisen sich fresh frozen Plasma (FFP) und Erythrozytenkonzentrate (EK) als gleichermaßen schlecht. Spahn hat seine Position soeben in einem Editorial in Anesthesiology dargestellt (Spahn, D Anesthesiology 2008, 109:951). („Anästhesie aktuell“ wird in einer der nächsten Ausgaben noch darüber berichten). Hingewiesen wurde auf das häufig unterschätzte Auftreten von transfusionsassoziiertem Lungenversagen (TRALI). Tückisch ist die Latenz, mit der ein TRALI auftreten kann. Bei pulmonaler Verschlechterung und Infiltraten wird häufig nicht mehr an den Zusammenhang mit der Transfusion gedacht. So ist diese Nebenwirkung in Statistiken wahrscheinlich erheblich unterrepräsentiert. Arbeiten dazu finden sich bei Toy (Toy Crit Care 2005 33(4):721-726) und Khan (Khan Chest 2007, 131:1308). In der zuletzt genannten Arbeit erwies sich besonders die Gabe von FFP und Thrombozyten als Auslöser für ein TRALI. Spahn erinnerte an die Empfehlung der World Health Organization (WHO): Die Indikation für eine EK-Gabe liegt demnach in einem Bereich von Hb < 5 – 6 g / dl!

Unstrittig ist, dass ein niedriger Hb-Wert die Morbidität erhöhen kann – die Gabe von Fremdblut hat aber häufig eher einen kosmetischen Wert und ruft gravierende Nebenwirkungen hervor. Was können Sie tun? Soweit es möglich ist, müssen Sie versuchen,

• eine prä- und peri-operative Anämie bzw. einen Blutverlust zu verhindern. Weiter sollen Sie
• eine Toleranz gegenüber niedrigen Werten entwickeln, so Donat Spahn.

In einem späteren Vortrag bekannte Meier-Hellmann aus Erfurt: Sein eigener Klinikstandard sei Hkt 25 % bzw. ein Hb zwischen 4 – 5 g / dl wobei bei einer zentralvenösen Sauerstoffsättigung von › 70 % seiner Meinung nach keine Transfusion indiziert ist. Entscheidend hierbei ist aber der Verlauf der SvcO2. Haben nun die Zeugen Jehovas mit ihrer restriktiven Haltung zu Transfusionen recht? Ja, in einem sehr weiten Umfang muss man das am Ende des Jahres 2008 eingestehen. Selbstverständlich finden sich dennoch auch Situationen, in denen eine Fremdblutgabe lebensrettend ist.

Quelle: Anästhesie aktuell; Februar 2009

Dieses Thema wurde auf dem Kongress der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) 2008 behandelt.

Weitere Themen finden Sie unter

• Kongresssplitter - willkürlich ausgewählte Informationen vom DIVI 2008
• Der Zugang zu den Luftwegen