Anästhesie: Fast Track in der Thorakchirurgie

Dieser Artikel erschien in Anästhesie aktuell In der kolorektalen Chirurgie ist das Konzept der „Fast Track Rehabilitation“ in den letzten Jahren mehrfach evaluiert und – so mein Eindruck – flächendeckend eingeführt worden. Sie alle werden die Grundprinzipien kennen:

• Patientenschulung präoperativ
• Optimierte Narkose
• Effektive Schmerztherapie, besonders mit und durch Periduralanästhesie
• Forcierte Mobilisation

Kollegen der Charité Berlin haben nun untersucht, wie und ob sie ihre positiven Erfahrungen mit dem Fast TrackKonzept in der Abdominalchirurgie auf die Thoraxchirurgie übertragen können. (1) Erwartungsgemäß gelang das. Die Station, auf der alle Patienten betreut wurden, hatte bereits seit 2001 Erfahrung mit der Fast Track Kolonchirurgie.

In die prospektive Beobachtungsstudie wurden in einem 8-monatigen Zeitraum alle 50 Patienten eingeschlossen, die zu einer elektiven Lungenteilresektion eingewiesen wurden. Eine Thorakotomie erfolgte in 70 %. Die restlichen 30 % wurden thorakoskopisch operiert. Ausnahmen für den Einschluss waren Kranke mit Pneumonektomien oder Manschettenresektionen.

Die einzelnen Maßnahmen

Vor dem Eingriff erfolgte eine ausführliche Einweisung der Patienten; sie erhielten ein Tagebuch, in dem sie mit Hilfe einer visuellen Analogskala (VAS) ihre Befindlichkeiten zwischen 0 und 10 eintragen mussten.

Narkosedurchführung: Nach Einleitung mit Fentanyl (0,1–0,3 mg), Propofol (2–3 mg / kg), Cisatracurium (0,1–0,15 mg / kg) intubierten die Kollegen mit einem Doppellumen-Tubus und führten eine total-intravenöse Anästhesie (TIVA) mit Propofol und Remifentanil durch. Die FiO2 der ventilierten Lunge lag zwischen 0,5 und 1,0 bei einem maximalen PEEP von 5 mm Hg. Lag der PaO2 < 100 mm Hg trotz FiO2 von 1,0, wurde auf die nicht ventilierte Seite ein CPAP von maximal 5 mm Hg mit reinem Sauerstoff gegeben.

Schnelles und zielgerichtetes Handeln mit dem Doppellumen-Tubus: Informieren Sie sich im E-Book: Seitengetrennte Beatmung über häufige Probleme und deren Erkennung und Beseitigung.

Eine Normothermie wurde mit Warmluftgebläse und erhöhter OP-Saaltemperatur (25 °C) angestrebt. Die Extubation gelang in allen Fällen noch im OP.

PONV-Prophylaxe: entsprechend dem Score nach Apfel bei Indikation Dexametason 8 mg oral, TIVA und 5HT-Antagonisten.

Periduralanalgesie und Schmerztherapie: Für alle Patienten wurde die Anlage eines Periduralkatheters (PDK) geplant in Höhe Th 4–7; bei 88  % wurde das auch durchgeführt. Nach der Testdosis gab es intraoperativ 6–8 ml Ropivacain 0,2 % + 0,5 µg / ml Sufentanil. Die Operateure nahmen noch eine Interkostalnervenblockade der Thorakotomie mit 30 ml 0,75%igem Ropivacain vor. Die Periduralanalgesie wurde postoperativ kontinuierlich mit 6–12 ml / h des Naropin / Sufenta-Gemischs fortgeführt.

Orales Schmerzmittel der Wahl war Celecoxib (Celebrex®) 200 mg alle 12 h, ab Risikoprofil ASA III dagegen Novaminsulfon® Tropfen 4-mal 1 g. Als Durchbruchsmedikament dienten 15 mg Piritramind (Dipidolor®) subkutan. Lag kein PDK (mehr), gab es Tilidin (Valoron® N retard) 3-mal 100 / 8 mg.
Der PDK wurde bei Thorakoskopie am Vormittag des 2. postoperativen Tages und bei Thorakotomie am 3. postoperativen Tag entfernt.
Blasenkatheter wurden – sofern vorhanden –  am OP-Tag entfernt.

Flüssigkeitstherapie, Ernährung: Die Patienten waren präoperativ gut hydriert. Am Abend vor der OP gab es zusätzlich zur normalen Kost 800 ml kohlenhydratreiche Trinklösung (preOP® der Fa. Pfrimmer). 2 Stunden vor der OP tranken die Patienten nochmals 400 ml (!) preOP®. (Unser Kommentar: Das dürfte ziemlich am Rand des anästhesiologisch Vertretbaren liegen! Zum präoperativen KohlenhydratLoading siehe Sonderheft „Ernährung“ von „Anästhesie aktuell“.) Intraoperativ erhielten sie 1.000–1.500 ml Vollelektrolytlösung (Jonosteril®) oder Kolloidlösung (Voluven®).

4 Stunden nach der OP waren Essen und Trinken frei. Die gewünschte Trinkmenge am OP-Tag lag bei einem Liter. Nach Verlassen des Aufwachraums gab es keine Infusionen mehr.

Atemtherapie: Durch Physiotherapeuten wurden die Patienten in den Gebrauch des Triflo®II präoperativ eingewiesen.

Thoraxdrainagen: Ein Sog von minus 5 cm Wassersäule wurde eingestellt. Sofern die Sekretmenge unter 200 ml pro 24 h lag, die Drainage nicht fistelte und radiologisch kein Pleuraerguss und kein Pneumothorax nachweisbar waren, wurde die Drainage entfernt. Vereinzelt wurden Drainagen auch schon am OP-Tag entfernt!

Mobilisierung: Nach der 4. bis 6. postoperativen Stunde (also am OP-Tag) Sitzen im Pflegestuhl, zuvor einige Schritte über den Flur. Ab dem 1. postoperativen Tag mindestens 8 Stunden im Stuhl, 2-mal über den Flur laufen, normale Kleidung.

Entlassung: Thorakoskopisch Operierte wurden nach durchschnittlich 3,5 (1,5–7,5) Tagen entlassen, Thorakotomierte nach 5,5 (2,5–28,5) Tagen. Alle Patienten hatten am 8. postoperativen Tag einen Wiedervorstellungstermin.

Zusammenfassend waren die Patienten sehr zufrieden (durchschnittlich VAS 9), ausreichend analgetisch versorgt (VAS 3 in Ruhe und 4–6 unter Belastung) und mussten in nur 3 Fällen nach Entlassung wieder aufgenommen werden: je 1-mal wegen massiven Hautemphysems, Panikstörung, Pleuraempyems.

Die Autoren sehen als Hauptziel ihres Behandlungspfades eine „deutliche Senkung der Inzidenz der allgemeinen Komplikationen“ durch optimales multimodales Vorgehen. In dieser Behandlungsserie kam es zu keiner einzigen allgemeinen Komplikation. Die Senkung der Verweildauer von derzeit noch durchschnittlich 8–14 postoperativen Tagen auf durchschnittlich 4,5 Tage sei nur ein Nebeneffekt, nicht aber das Ziel der Behandlung.

1) Gregor JL, Schwenk W. et al.; Chirurg 2008, 79:657–664

Interessieren Sie sich für weitere Artikel zu diesem Thema?

• Weiter Artikel finden Sie in Anästhesie aktuell