Schmerz und Übelkeit nach kindlicher Tonsillektomie

Dieser Artikel erschien in Anästhesie aktuell Ein großer Teil der Kinder leidet nach Tonsillektomie unter starken, nur schwierig ausreichend zu bekämpfenden Schmerzen. Offensichtlich gibt es nicht den einzigen richtigen Weg, der das Problem beseitigt. Pubmed listet zum Thema „tonsillectomy pain“ 900 Arbeiten auf, davon allein 59 aus dem Jahre 2009! Teilweise widersprechen sich die Ergebnisse der verschiedenen Studien.

Diese 7 Faktoren sind wichtig

1. Die verwendete chirurgische Technik: Elektrokauter bewirken erheblich mehr Schmerzen als „Coblator“ und „Microdebrider“¹.
2. Lokalanästhetika: topisch (in Schwämmchen) aufgebrachtes Ropivacain 1%, scheint zumindest in den ersten 24 h zu helfen², Lidocain mit Adrenalin dagegen nicht³.
3. Intraoperative lokale Injektionen mit 10 ml Bupivacain 0,5% sind nicht besser als Placebo⁴
4. Peritonsillär infiltriertes Tramadol (2 mg / kg) (5) führt bei Kindern zu einem halbierten Schmerzmittelbedarf in den ersten 24 h.
5. Honarmand und Kollegen⁶ infiltrierten 3 Minuten vor OP peritonsillar 0,5 bzw. 1 mg/kg Ketamin. Von den insgesamt 50 Kindern in diesen Gruppen benötigte niemand Schmerzmedikamente in den ersten 24 h. In der Kontrollgruppe dagegen mussten 16 von 25 Kindern mit Analgetika behandelt werden.
6. Antibiotika: Topisch appliziertes Clindamycin scheint am 1. postoperativen Tag analgetisch wirksam zu sein⁷. Die gleiche Arbeitsgruppe fand auch einen analgetischen Effekt für topisch gegebenes Sucralfat⁸.
7. Nicht-steroidale, antiinflammatorische Medikamente (NSAID) gehören zur „üblichen“ analgetischen Therapie; laut Cochrane Database von 2005 wird dadurch das Nachblutungsriskio nicht verstärkt⁹.

Wenn die Übelkeit dazukommt ...

Wenn zusätzlich zum Schmerz noch Erbrechen kommt, dann wird aus dem „kleinen“ Eingriff doch schnell eine große Beeinträchtigung. In der Vergangenheit hatte sich Dexamethason (Fortecortin®, Afpred-Dexa®, Dexa-clinit® u.v.a.m.; die niedrigste Ampullenstärke ist meist 4 mg) sowohl zur Prophylaxe von postoperativer Übelkeit wie Erbrechen (PONV) bewährt, zusätzlich hatte sich ein signifikanter schmerzstillender Effekt gezeigt. Ein Cochrane Review¹⁰  hatte die Effektivität dieser Maßnahme bei fehlenden Nebenwirkungen bestätigt. So wären wahrscheinlich alle zufrieden gewesen, wenn nicht 2008 die Genfer Ch. Czarnetzki und M. Tramèr eine Studie publiziert hätten¹¹, die Dexamethason eine Wirksamkeit zur PONV-Reduktion (dosisabhängig) sowie zur Schmerzreduktion (dosisunabhängig) bescheinigte, jedoch gleichzeitig einen Anstieg der postoperativen Nachblutungen auf 24 % zeigte. Nachblutungen nach Tonsillektomie sind für alle Beteiligten äußerst unerfreulich und für das Kind gefährlich.

Zu den unangenehmsten Reanimationen gehören die von Kindern und Säuglingen. Mit dem E-Book: Kinder sind Sie optimal vorbereitet...

Darf Dexamethason noch gegeben werden?

Schnell stand das Konzept „Dexamethason bei Tonsillektomie“ in Frage. In Leserbriefen¹² wurde gemutmaßt, dass Dexamethason durch temporäre Erhöhung des von-Willebrand-Faktors den Faktor XIII (Fibrin-stabilisierender Faktor) hemmen und dadurch zu einer erhöhten Blutungsneigung beitragen könnte.

Die DGAI antwortet: Ja, aber weniger

Der wissenschaftliche Arbeitskreis Kinderanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin hat jetzt die Situation neu bewertet¹³, nachdem das Gremium 2007 zu einer generellen Einfachprophylaxe mit Dexamethason bei AT und TE geraten hatte.

Die Experten stellen fest, dass es neben der Arbeit von Czarnetzki keinerlei Hinweise auf ein erhöhtes Nachblutungsrisiko gibt. Allerdings scheinen bisherige Empfehlungen mit 0,5 mg/kg KG höher als nötig zu sein. Ausreichend für eine antiemetische Wirkung und eine klinisch wirksame Schmerzreduktion scheint die Gabe von 0,15 mg/kg KG Dexamethason zu sein. Hier scheint kein Nachblutungsrisiko zu bestehen. Für einen optimalen antiemetischen Effekt sollten Sie Dexamethason möglichst mit einem anderen Antiemetikum kombinieren (z. B. Ondansetron 0,1 mg/kg KG; z. B. axisetron®, cellondan®, ondasetron®, zofran®; gängig sind bei Dexamethason wie bei Ondansetron 4 mg/Amp).

1)    Wilson YL, Laryngoscope. 2009 Jan;119(1):162-70.
2)    Oghan F, Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008 Mar;72(3):361-5
3)    Egeli E et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005 Jun;69(6):811-5
4)    Watts TL et al. Ear Nose Throat J. 2009 Sep;88(9):1121-7
5)    Akkaya T et al. Eur J Anaesthesiol. 2009 Apr;26(4):333-7
6)    Honarmand et al. Paediatr Anaesth. 2008 Jun;18(6):508-14
7)    Miura MS et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Oct;141(4):509-15
8)    Miura MS Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Sep;141(3):322-8
9)    Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD003591
10)    Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD003997
11)    Czarnetzki C et al. JAMA 2008; 300:2621-2630
12)    Shin J JAMA 2009 301:1764
13)    Becke K et al. Anästh Intensivmed 2009; 50:496-497

Interessieren Sie sich für weitere Artikel zu diesem Thema?

• Weiter Artikel finden Sie in Anästhesie aktuell