Prämedikation in der Anästhesie: Wenn Kinder nicht wollen

Midazolam gehört zu den beliebtesten Sedativa. In den USA nimmt es mit 90 % den Spitzenplatz der Prämedikationsmittel ein. Wie bei allen Benzodiazepinen liegt die besondere Stärke in der Anxiolyse und der Sedierung. Folglich ist die Wirkung von Midazolam auch gerade dann besonders eindrucksvoll, wenn die Kinder sehr ängstlich sind.

Sie alle kennen verzerrte Gesichter der Kinder, die zeigen, dass der Midazolamsaft zu bitter ist. Das führt zu allerlei geschmacklichen Korrekturversuchen. Aber Vorsicht: Wenn Sie zur Geschmacksverbesserung Grapefruit, schwarze Johannisbeere, Traubensaft, Granatapfel oder Maulbeere verwenden, könnten Sie ein Problem bekommen, so Pervin Bozkurt. Diese Früchte hemmen nämlich das Cytochrom P 3A-System, das Midazolam zu 1-Hydroxymidazolam abbaut. Und Letzteres hat bessere neuro-pharmakodynamische Effekte als das Midazolam allein. Vielleicht sind solche Nebeneffekte verantwortlich dafür, dass die Bioverfügbarkeit von Midazolam zwischen 9 und 71 % schwankt! Natürlich gibt es für die Anästhesie auch eine kommerzielle Antwort: Der von La Roche hergestellte Sirup berücksichtigt wohl solche Interaktionen und ist auch noch bezüglich der Bioverfügbarkeit pH-optimiert. Auch hier gibt es etwas zu beachten: Kristalline Ausfällungen am Flaschenboden sollten vermieden werden (4), z. B. durch vorsichtiges Erwärmen.

Cote et al. (5) fanden 0,25 mg/kg oral genauso effektiv wie 0,5 oder gar 1 mg/kg. Durch Dosierungen über 0,5 mg/kg hinaus lässt sich der sedative und der anxiolytische Effekt nicht steigern – wohl aber die Rate an Nebenwirkungen in der Aufwachphase.

• Trennung von den Eltern sollte 10 min nach der oralen Gabe möglich sein, das Optimum wird nach 20-30 min erreicht; gleichzeitige Gabe von Na-Citrat verkürzt die Anschlagzeit um 4 min.
• Nach 45 min lässt der sedierende Effekt nach; bei ungeplant verlängerter Wartezeit muss die Midazolam-Dosis ggf. wiederholt werden.
• Die Sedierung drückt sich nicht in Schlaf, sondern in Freundlichkeit und Gleichgewichtsstörungen aus – deshalb sollten die Kinder nach Midazolam-Gabe im Bett bleiben oder im Arm gehalten werden. Ich bin der Meinung, man sollte die Eltern darauf hinweisen, dass Ruhe und Kooperationsfähigkeit und nicht Schlaf das Ziel der Prämedikation in der Anästhesie sind.
• Der Einfluss auf die postoperative Erholungszeit ist minimal.

Wenn Sie Midazolam nasal verabreichen, müssen Sie mit Brennen in der Nase (niedriger pH-Wert) und mit höheren Plasmakonzentrationen rechnen.

Benzodiazepine verursachen eine anterograde Amnesie ab dem Injektionszeitpunkt. „Der Patient vergisst jetzt alles!“ – das ist die oft anzutreffende Fehlinterpretation dieses Phänomens. Was der Patient für einen kurzen Zeitraum verliert, ist nur das explizite Gedächtnis. Er erinnert sich nicht mehr daran, dass speziell der Operateur Rudolf B. so furchtbar fest an der versehentlich angenähten Drainage gezogen hat. Er fühlt aber z. B. eine tiefe Abneigung gegen die Intensivstation, auf der ganz scheußlich schmerzhafte Dinge geschehen. Das gräbt sich tief in sein nicht beeinträchtigtes implizites Gedächtnis ein, steht aber für eine bewusste Be- und Verarbeitung nicht mehr zur Verfügung. Eine weitere Möglichkeit besteht in der rektalen Applikation von 0,5 mg/kg. Dies ist eine „Notbremse“, wenn das Kind vor dem Einschleusen tobt und nicht zu beruhigen ist. Es hat sich bewährt, die entsprechende Menge Midazolam mit NaCl 0,9 % auf 5 ml Gesamtvolumen in einer 5-ml-Spritze zu verdünnen (etwas Luft mit aufziehen, damit bei der Injektion die gesamte Menge appliziert wird). Dann nehmen Sie einen weißen oder orangefarbigen Absaugkatheter, schneiden etwa 3-5 cm von der Spitze ab (auf die Lage der seitlichen Löcher achten!) und stecken das Katheterstück auf die Spritze. Mit etwas Gel lässt sich dann die Katheterspitze sanft einführen und die Flüssigkeit leicht applizieren. Denken Sie in der Anästhesie bitte an die Resorption und den hepatischen First-Pass-Effekt durch Aufnahme über die V. rectalis superior und geben Sie die Substanz direkt hinter den Analring ins untere Rektum. Die Wirkung tritt nach 8-12 Minuten ein.
Also: Vermeiden Sie schmerzhafte, unangenehme und hektische Prozeduren unter Midazolam-Sedierung. Das Kind kann zwar nicht mehr davon erzählen, es wird das Negative aber doch speichern. Dadurch wird das künftige Verhalten beeinflusst (6). Das gilt ebenso auch bei Erwachsenen!

Der Spitzen-Plasmaspiegel stellt sich erst nach 1-2 h ein. Die Halbwertszeit geht über 1 Tag hinaus. Damit gibt es keinen vernünftigen Grund, diese Substanz zu wählen.

Oral verabreicht, wirkt die Substanz auch gut. Allerdings unterliegt sie einem hohen First-Pass-Effekt in der Leber. Dadurch sind nur 16 % der gegebenen Menge bioverfügbar. Deshalb lauten die empfohlenen Dosierungen 3–8 mg/kg Ketanest oral. Die Wirkung setzt nach 20–25 min ein und führt zu einer ruhigen und guten Narkoseeinleitung, ohne die postoperative Aufwachphase zu verlängern. Sind die Kinder extrem unkooperativ, können Sie auch Midazolam und Ketanest oral kombinieren.
Manche Kinder scheinen den „Braten“ zu riechen und verweigern jegliche Flüssigkeitsaufnahme. Der Autor empfiehlt dann 4–5 mg/kg Ketanest i.m. (in der Konzentration von 50 mg/ml), erwartet einen Wirkungseintritt in 5 min und eine Wirkdauer von 45 min. Möglich ist auch die Kombination von
2–3 mg/kg Ketanest + 0,1 mg/kg Midazolam i.m. – dann müssen Sie aber mit einer verlängerten Erholungsphase rechnen. Auch Ketamin lässt sich rektal verabreichen: In extremen Situationen mit schreiendem Kind tritt nach etwa 10 Minuten Beruhigung ein, wenn Sie 8 mg/kg Ketamin (aus der Ampulle mit 50mg/ml) rektal geben. Wegen der psychotropen Effekte von Ketamin empfiehlt sich die Beimischung von 0,3 mg/kg Midazolam (Zubereitung und Applikation siehe unter Midazolam). Auch wenn diese Mixtur keine Atemdepression oder Verlegung der Atemwege verursacht, müssen diese Kinder nach der Applikation durch Anästhesiepflegepersonal beaufsichtigt werden.
Anmerkung: Ketanest S wird in dem Artikel nicht erwähnt, ebenso wenig werden psychotrope Nebenwirkungen thematisiert.

Mit 2–4 µg/kg oral bewirken Sie eine adäquate Sedierung und Anxiolyse ohne hämodynamische Veränderungen, wohl aber einer gewissen Unempfindlichkeit gegenüber Atropin.
Clonidin wirkt anders als Benzodiazepine:
-    Es verursacht eine „natürliche“ Müdigkeit ohne eigene psychotrope Auswirkungen, der Patient kann leicht wieder aufgeweckt werden.
-    Eine Amnesie tritt nicht auf, Clonidin scheint im Gegenteil sogar die Erinnerung zu  verbessern.
Weiterhin sinkt der intraoperative Bedarf an Sevofluran und die häufig anzutreffende Agitation nach Sevofluran-Einsatz ist geringer. Postoperativ werden weniger Nicht-Opiat-Analgetika benötigt. Spezielle Einsatzgebiete: Bei autistischen Kindern scheint die Wirkung besonders günstig zu sein.
Nachteilig ist die lange Anschlagzeit von über 90 min.

Dieser selektiver als Clonidin wirkende alpha-2-Adreno-Rezeptor Agonist ist in Deutschland nicht zugelassen. Die Substanz wird gut von der oralen Mukosa aufgenommen.
Für die Sedierung von Kindern wurde eine Dosierung von 3–4 µg/kg ermittelt, die nach 30–50 min eine problemlose Kanülenanlage bei verhaltensgestörten Kindern erlaubte. (Zub D et al. Pediatr Anaesth 2005; 15:932-938)

Nach 15-minütigem Nuckeln am Fentanyl-Lollipop sind ausreichende Wirkspiegel erreicht. 10–20 µg/kg sollten reichen. Nachteilig sind die fehlende Anxiolyse, der mögliche Juckreiz, die Atemdepression und das Risiko von Übelkeit und Erbrechen.

Vielen Autoren empfehlen eine Maskeneinleitung mit etwa 30–50 % Lachgas. Herr Bozkurt empfiehlt das jedoch absolut nicht. Persönlicher Kommentar: „Mehr als 20 Jahre lang habe ich eine Maskeneinleitung beim unkooperativen Kind abgelehnt (sowohl aus Sicherheitsgründen wie auch aus psychologischen Erwägungen). Aufgrund sehr guter Erfahrungen habe ich inzwischen meine Meinung und mein Prozedere geändert.
Eine Maske kann ein tobendes Kind so überraschen, dass es kurz „vergisst“ zu toben! Verabreicht man über die Maske aber nur eine Minimalmenge wie die genannten 30 – 50 % Lachgas, dann braucht es einfach zu lange, bis die Wirkung ausreicht, um ein Kind kanülieren zu können – das kann nicht funktionieren. Bietet man aber 70 % Lachgas + 10 % Sevofluran an, dann sind die Kinder nach 3–5 Atemzügen schon so sediert, dass sie eine Maskennarkose tolerieren. Selbstverständlich verändere ich dann schnell die Gaskonzentration in einen sichereren Bereich und lasse sofort kanülieren.“

Cerebralparesen: Oft bestehen Kommunikationsschwierigkeiten und Verhaltensauffälligkeiten. Die Prämedikation sollte angstlösend und dämpfend auf muskuläre Spasmen wirken. Dies ist eine Domäne der Benzodiazepine. Seien Sie aber vorsichtig, wenn die Atmung beeinträchtigt ist.
Wichtig sind die Auskünfte und die Hilfe durch die Eltern. Topische Anästhesie vor Kanülierung ist obligat.
Autismus: Eine Kooperation sollten Sie nicht erwarten. Die Veränderungen durch den Krankenhausaufenthalt können diese Kinder leicht panisch werden lassen. Ein erfolgreiches Verfahren ist die Gabe vom Lieblingsgetränk der Kinder zusammen mit Midazolam (evtl. plus Ketamin) etwa 30 min vor dem Verfahren. Für den Einsatz von Clonidin gibt es dezidierte Empfehlungen.

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