Perioperative Infusionstherapie bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern

 Empfehlungen vom Wissenschaftlichen Arbeitskreis Kinderanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI)¹

Ende 2006 wurden diese neuen Empfehlungen veröffentlicht. Die Mehrzahl von uns dürfte mit völlig anderslautenden Richtlinien aufgewachsen sein. Waren früher Vollelektrolytlösungen in der Pädiatrie weitgehend verpönt, so hat sich das heute ins Gegenteil verkehrt.

Ziel der perioperativen Volumentherapie ist die:

• Aufrechterhaltung der Kreislauffunktion
• Stabilisierung des Wasser-Säure-Basen-Elektrolyt-Haushaltes

So errechnen Sie die erforderlichen Infusionsmengen:  

Aus 4 Teilmengen müssen Sie die Gesamtmenge bilden. Die Teilmengen, die Sie berücksichtigen müssen, sind:   

Teilmenge I. Präoperative Defizite bestehen aus: Erhaltungsbedarf (siehe Punkt II) mal Nüchternzeit = Defizit.                                                                           

1. Verluste bei Ileus / Trauma / Enteritis
2. Gewichtsverlust = überwiegend Flüssigkeitsverlust
3. Geeignete Substitutionsmittel sind:   

• Vollelektrolytlösungen, z. B. 10 ml/kg repetitiv
• Kolloide, z. B. 5 ml/kg  

Präoperative Defizite sollten möglichst schon vor der OP ausgeglichen werden.   

Teilmenge II. Erhaltungsbedarf: Dieser entspricht den Flüssigkeitsverlusten, die unter normalen Verhältnissen entstehen

Empfohlen wird die 4-2-1-Regel:

• 4 ml/kg/h für die ersten 10 kg
• + 2 ml/kg/h für die zweiten 10 kg
• + dazu 1 ml/h für jedes weitere kg  

Beispiel bei 25 kg:

10 x 4 ml/kg/h        plus    10 x 2 ml/kg/h        plus      5 x 1 ml/kg/h

= Erhaltungsbedarf von 65 ml/h   

Korrekturen der obigen Rechnung →  der Erhaltungsbedarf kann größer oder kleiner sein bei:

• Säuglingen: 4–6 ml/kg/ h für die ersten 10 kg   
• Frühgeborenen: 5–8 ml/kg/h für die ersten 10 kg   
• Neugeborenen: 2–3 ml/kg/h in den ersten 2–3 Lebenstagen   
• Fieber: pro 1 ° Temperaturanstieg steigt der Bedarf um 10 %   

Teilmenge III. Intraoperativer KorrekturbedarfVerluste entstehen durch Trauma, Verdunstung, Verlust in den 3. Raum¹

Geschätzte Verluste:

• geringes Gewebetrauma:    2 ml/kg/h
• hohes Gewebetrauma:        4–6 ml/kg/h, evtl. auch viel höher   

Teilmenge IV. BlutverlusteWerden primär mit Vollelektrolytlösungen oder Kolloiden ausgeglichen. Hämoglobinkontrollen sind selbstverständlich nötig. Die Indikation zur Transfusion von Blut „wird individuell gestellt“ – so sagen es die Empfehlungen des Wissenschaftlichen Arbeitskreises ausgesprochen vage.  

Gesamtmenge Infusion:

 Vergessen Sie den Glukosebedarf nicht

Frühgeborene/ Neugeborene/ Säuglinge haben nur geringe Energiereserven und benötigen im Gegensatz zu größeren Vorschulkindern eine externe Glukosezufuhr. Unterbleibt das, müssen Sie mit Fettmobilisation, Anstieg der freien Fettsäuren und Ketonkörperbildung rechnen.

Wie viel Glukose brauchen kleine Kinder?
Vollelektrolytlösung mit 1–2 % Glukose wird empfohlen + regelmäßige BZ-Kontrolle.

Geben Sie keine Glukose 5 %!

Glukose 5 % ist zu viel, wenn man sich an die oben genannte 4-2-1-Regel hält: 4 ml/kg/h Glukose

5 % entsprechen 200 mg/kg/h. Empfohlen werden aber nur 120 mg/kg/h. Letzteres führt nur selten zu einer Hyperglykämie. Denken Sie daran:

•     Plasma     enthält 50–90 mg/dl.
•     Glukose 5 %     enthält 5.000 mg/dl.

Bei länger dauernden Eingriffen sollten Sie bei Säuglingen und Kleinkindern eine Vollelektrolytlösung mit 1–2 % Glukose verwenden und durch regelmäßige Kontrollen eine Normoglykämie sicherstellen. So werden eine Lipidmobilisation und eine Ketonkörperbildung verhindert. Größere Vorschulkinder brauchen dann aber keine Glukosezufuhr mehr.

Welche Infusionslösungen?

Vollelektrolytlösungen bleiben fast vollständig extrazellulär. Halbelektrolytlösungen (früher gerne bei Kindern verwendet) geben einen Teil des Wassers nach intrazellulär ab. Verwenden Sie sie in größeren Mengen zum Ausgleich von Flüssigkeitsdefiziten, können gefährliche Hyponatriämien entstehen, z. B. mit Hirnödembildung.

Anmerkung von „Anästhesie aktuell“: Alle in der Roten Liste 2008 aufgeführten „pädiatrischen“ Lösungen sind nur 2/3-Elektrolytlösungen (Pädiafusin®OP) oder sogar – noch schlechter – nur Halbelektrolytlösungen (Na 61–90 mmol/l) oder gar ⅓-Elektrolytlösungen (Na < 60 mmol/l)!

Also: Hände weg von diesen Lösungen zum Zweck des Flüssigkeitsausgleichs – und wenn noch so schön „Päd…“ darauf steht!

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Nehmen Sie für den perioperativen Flüssigkeitskorrekturbedarf Vollelektrolytlösungen, und geben Sie pro 250 ml 6–12 ml Glukose 40 % dazu (das führt zu 1–2 %iger Glukoselösung; zurzeit gibt es keine Fertiglösung mit dieser Zusammensetzung). Die Zusammensetzung soll weitgehend der Extrazellulärflüssigkeit gleichen.

Als Anion soll Acetat, Laktat oder Malat vorliegen, diese Substanzen sind metabolisierbar und setzen dann Bikarbonat frei, das vor einer Dilutionsazidose schützt (im Gegensatz zu Chlorid: NaCl 0,9 % ist völlig ungeeignet! „Physiologische Kochsalzlösung“ ist überhaupt nicht physiologisch!.).

Kolloide

Der Wissenschaftliche Arbeitskreis Kinderanästhesie sieht jenseits der Neugeborenenperiode keinen Grund, auf künstliche Kolloide zu verzichten.

Zusammenfassung

Operationen < 1 Stunde ohne relevantes Gewebstrauma: Infusionstherapie nicht nötig, wenn die Kinder post-op bald wieder trinken dürfen.

Mittelgroße OP:

• Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder: Vollelektrolytlösung + 1–2 % Glukose: 10–20 ml in der ersten Stunde, je nach Blutglukose Glukosezufuhr reduzieren
• ältere Kleinkinder, Schulkinder: evtl. auch glukosefreie Vollelektrolytlösungen

Bei Hypovolämie: 10 ml/kg Vollelektrolytlösung oder 5 ml/kg künstliche Kolloide. Cave: Eine flache Narkose kann einen Volumenmangel maskieren!

Folgendes gibt Ihnen Hinweise für einen Volumenmangel

• atemsynchrone Schwankung der invasiven RR-Kurve oder der Pulsoxymeterkurve,
• niedriger ZVD,
• metabolische Azidose oder Laktatanstieg (Blutgasanalyse bei größeren Operationen mindestens stündlich durchführen),
• Urinproduktion geht zurück,
• Rekapillarisierungszeit verlängert sich,
• die Hauttemperatur geht zurück.

Lassen Sie postoperativ so früh wie möglich trinken! Es gibt kaum Situationen, in denen das nicht erlaubt ist!

1)    Sümpelmann R et al. Anästh Intensivmed 2006; 47:616-619

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