Wichtig für Anästhesisten: Wird mein Patient schwer zu intubieren sein?

Dieser Artikel erschien in Anästhesie aktuell.

• Kennen Sie sich mit der Vielzahl von empfohlenen Tests aus?
• Was notieren Sie im Prämedikationsbogen?

Problematisch sind sowohl unberechtigte wie aber auch fehlende Alarme. Sie möchten ja einerseits weder Ihre Vorbereitungen ungerechtfertigt ausweiten noch durch unterlassene Vorsichtsmaßnahmen in gefährliche Situationen kommen.
Um es vorweg zu sagen: den richtigen Vorhersage-Knüller gibt es immer noch nicht, wohl aber geeignete Prädiktoren.
Ein Review aus dem Jahr 2005 (1) und eine Arbeit aus 2003 (2) geben Hilfestellungen.

Was ist überhaupt eine schwierige Intubation in der Anästhesie?

Eine schwierige Intubation wird in der Anästhesie folgendermaßen definiert:

• ein Cormack-Lehane-Status von III oder mehr liegt vor (siehe unten),
• spezielle Techniken werden benötigt,
• und/oder mehrere Intubationsversuche erfolgen.

Die Cormack-Lehane-Klassifikation besagt folgendes

Die Dokumentation im Narkoseprotokoll gibt für nachfolgende Anästhesien einen hilfreichen Hinweis. Häufigkeit schwieriger Intubationen (aufgerundet) in einer Metaanalyse von Studien mit 50.760 Patienten ohne bekannte Atemwegsanomalien (nach Shiga et al. (1)):

Übersicht: Das sind die gebräuchlichen prädiktiven Tests in der Anästhesie

Mallampati-Test

Der Patient öffnet den Mund in neutraler Kopfposition so weit wie möglich und streckt die Zunge maximal heraus. In der Modifikation des Mallampati-Tests durch Samsoon und Young können 4 Klassen unterschieden werden:

• I.    weicher Gaumen, Gaumenbögen, Uvula und Tonsillen sichtbar.
• II.   Tonsillen nicht sichtbar, sonst wie I.
• III.  Nur noch Basis der Uvula + weicher Gaumen sichtbar.
• IV.   Auch der weiche Gaumen ist nicht mehr sichtbar.

Der Test gibt Auskunft über das Verhältnis Zunge / Mundhöhle und über die Fähigkeit zur Mundöffnung. Er sagt vorher, ob das Verschieben der Zunge durch den Laryngoskopspatel leicht oder schwer sein wird. Alleine verwendet hat er nur geringen diagnostischen Wert. Phonation („Aaah“) verbessert die Mallampati-Klasse um einen Punkt (3).

Tyromentaler Abstand

Dies ist der Abstand zwischen Kinn-Innenkante und der Incisura thyroidea superior. Als Indikator für den mandibularen Raum erlaubt er eine Prognose darüber, ob das Verschieben der Zunge durch den Laryngoskopspatel leicht oder schwer sein wird.Alleine verwendet ist die Bedeutung des Tests umstritten. Er hat allerdings eine berechtigte Warnfunktion, wenn Sie den pathologische Bereich mit < 6 cm definieren.

Sternomentaler Abstand

Er beschreibt die Strecke zwischen Kinn-Innenkante bis zur Oberkante des Sternums bei geschlossenem Mund und maximal überstrecktem Kopf.Damit kann die Kopf- und Nackenmobilität beurteilt werden. Bei einem Schwellenwert von 12,5 – 13,5 cm ist dies der beste Einzeltest, um Intubationsschwierigkeiten vorherzusagen! Ein „falscher Alarm“ stellte sich nur bei 11 % aller Fälle ein! (Krier C, Georgi R, Thieme 2001, 116). Da aber nur wenige Studien diesen Test einschließen, muss die Aussage laut Shiga et al. mit einer gewissen Vorsicht betrachtet werden.

Mundöffnung

In dem Review von Shiga et al. (1) bleibt den Autoren der Wert der Mundöffnung unklar, sie mutmaßen, dass eine Aussage möglicherweise aufgrund zu weniger Daten nicht zu treffen sei. Das verwundert, wird doch an anderer Stelle eine Mundöffnung von 3–4 cm für die laryngoskopische Intubation und von mindestens 2 cm für eine Larynxmaske für nötig erachtet (3).

Wilson-Risk-Score

5 Faktoren müssen beurteilt werden. Damit ist der Test für mich zu akademisch, um im Alltag bestehen zu können! Dieser Score identifiziert laut Krier et al.(3) zudem nur die Patienten korrekt, die leicht zu intubieren sind.

Kombination Mallampati und Tyromentale Distanz ‹ 6cm

Hiermit wird laut Shiga et al. (1) am besten eine schwierige Intubation vorhergesagt. Sind beide Tests pathologisch, sollten die Alarmglocken läuten! In mehr als einem Drittel der Fälle sind jetzt Intubationsschwierigkeiten zu erwarten.Aber:Iohom G et al. (2) gehen nach Analyse von 212 Patienten  weiter:Mallampati >= III  + Thyromentaler Abstand < 6,5 cm + sternomentaler Abstand < 12,5 cm=  schwierige Intubation in 100 % der Fälle!

Gehen Sie strukturiert vor

Daraus kann man für die Anästhesie folgern: Wichtige Informationen sind einfach zu erhalten – man sollte sich nur konsequent an ein strukturiertes Vorgehen bei jedem Patienten gewöhnen. Wenn Sie den Zahnstatus feststellen und dabei gleichzeitig den Mallampati-Test durchführen, können Sie sozusagen nebenbei den sternomentalen und den thyromentalen Abstand wahrnehmen; machen Sie dies konsequent bei jedem Patienten, erwerben Sie schnell ein Gefühl für den „normalen“ Abstand von > 12,5 bzw. 6,5 cm. Sie werden dann in Zweifelfällen nur selten mit dem Zentimetermaß nachmessen müssen.

Was Sie unternehmen können, wenn das Ergebnis der Überprüfung für Sie bedenklich ist, darüber werden wir in künftigen Ausgaben berichten. Neue Geräte sowie neue Empfehlungen zum Management kritischer Atemwege liegen vor.

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