Goal-directed-Therapie gegen postoperative GI-Dysfunktion

Dieser Artikel erschien in Anästhesie aktuell. Eine gastrointestinale (GI) Dysfunktion ist eine sehr häufig zu beobachtende Erscheinung nach größeren Operationen (unabhängig vom Operationsort). Bis zu 50 % der chirurgischen Patienten leiden mehr oder weniger stark an solchen Problemen. Bei vielen Patienten tritt dadurch eine deutliche Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes ein.

Mögliche Ursachen für gastrointestinale Probleme:

• Phasenweise verminderte Splanchnikus-Durchblutung / Oxygenierung in Zusammenhang mit
• Intraoperativer Hypotension oder
• Versteckter Hypovolämie.

Filsoufi und Kollegen¹ konnten in der Kardiochirurgie zeigen, dass es einen Zusammenhang zwischen perioperativer hämodynamischer Instabilität und postoperativen Magen-Darm-Problemen gibt. Dabei können die Komplikationen nur leicht sein, wie z. B. postoperativer Ileus oder Nahrungsintoleranz. Es gibt aber auch schwere und bedrohliche Probleme, ja sogar lebensgefährdende Veränderungen.

Wenn Sie versuchen, zielgerichtet das Sauerstoffangebot zu erhöhen und eine Minderperfusion des Darms zu verhindern, können Sie postoperative Komplikationen verhindern, so die Kollegen Mythen und Webb schon vor 15 Jahren.²

Vermeiden Sie postoperative Probleme

Mythen und Webb konnten die Inzidenz einer intestinalen Hypoperfusion am OP-Ende mit Hilfe der dopplersonografisch gesteuerten Volumengabe signifikant von 56 auf 7 % senken. Schwere Komplikationen wurden gesenkt (von 6 auf 0) und die mittlere Verweildauer im Krankenhaus von 10 auf 6 Tage. Sinclair et al.³ senkten bei proximalen Femurfrakturen durch intraoperative Dopplersonografie und entsprechende Flüssigkeitstherapie die Krankenhausverweildauer von im Median 15 Tagen auf 10 Tage.

Problem „Fast-Track“

In Zusammenhang mit Fast-Track-Konzepten stellen sich für uns besondere Herausforderungen, favorisieren diese Konzepte doch alle eine restriktive Flüssigkeitszufuhr. Wie Kollegen immer wieder berichten, führt das in mancher Klinik zur routinemäßigen Noradrenalinanwendung über Venenverweilkanüle, um die Kombination von 1. Flüssigkeitsvermeidung mit 2. Sympathikolyse durch den Periduralkatheter zu kompensieren.

Ist das ein gutes Verfahren? Ist es besser oder schlechter als die traditionellen Konzepte? Wann besteht das Risiko einer Hypoperfusion des Darmes oder von Leberkomplikationen? Ist eine zielgerichtete („Goal-directed“) hämodynamische Therapie sinnvoll?

Einer der „Erfinder“ des Fast-Track-Konzeptes, H. Kehlet, favorisiert inzwischen gemeinsam mit seinen Kollegen Bundgaard-Nielsen, K. Holte und NH Secher eine individualisierte „goal-directed therapy“. Nach einem Studium der verfügbaren Literatur empfahl er kürzlich das ösophageale Doppler-Monitoring aufgrund des gesicherten positiven Effektes, forderte aber gleichzeitig die Evaluation der anderen vorhandenen Monitorsysteme.^3a

Gibt es den Zusammenhang perioperative Hämodynamik und Komplikationen?

Aktuell liegt eine Metaanalyse von Giglio und Kollegen⁴ vor zum Zusammenhang perioperativer Hämodynamik und postoperativen Komplikationen von Gastrointestinaltrakt und Leber⁴. Von den ca. 3.000 Artikeln zum Thema überstanden letztlich nur 16 kontrollierte und randomisierte Studien mit zusammen 3.410 Patienten die strengen Ausschlusskriterien bezüglich einer ausreichenden Qualität.

Diese Definitionen postoperativer Komplikationen (nach⁵) verwendeten die Autoren⁴:

Grad I: keine Notwendigkeit für pharmakologische Therapie; z. B. nicht-infektiöse Diarrhö
Grad II: pharmakologische Therapie nötig; z. B. infektiöse Diarrhö mit Antibiotikabedarf
Grad III: Bedarf von Chirurgie, Endoskopie oder radiologischen Interventionen, z. B. Anastomoseninsuffizienz
Grad IV: lebensbedrohliche Komplikationen, die auf einer Intensivstation behandelt werden müssen, wie z .B. nekrotisierende Pankreatitis

Leberkomplikationen oder postoperative hepatische Dysfunktion wurden so definiert:

• Gesamt-Bilirubin > = 2 mg/dl
• Transaminasen (GOT, GPT)  > = 80 U/l und Gesamt-Bilirubin > = 2 mg/dl
• Transaminasen (GOT, GPT)  > = 200 U/l oder
• Gesamt-Bilirubin > = 3 mg/dl

So führten die unterschiedlichen Studien die „Goal-directed“-Therapie durch (aufgeführt sind nur die Arbeiten, die von Giglio et al.⁴ mit einem nur geringen Risiko für statistische Verzerrung beschrieben wurden. In diesen Arbeiten waren die positiven Effekte einer GDT besonders deutlich):

Übersicht: „Goal-directed-Therapie“ in unterschiedlichen Studien

*(SaO2-ScvO2) / SaO2** direkt gemessene systolische Flusszeit, korrigiert auf eine Herzfrequenz von 60 / min; FTc ist ein Parameter der linksventrikulären Nachlast (Wittkowski U et al. Anaesthesist 2009: 58:764-786)

Nutzen für Magen / Darm, nicht der Leber!

Die Meta-Analyse unterstützt die Ansicht, dass eine zielgerichtete hämodynamische Therapie signifikant wirksam ist, um gastrointestinale Komplikationen in der perioperativen Phase zu reduzieren. Allerdings können hepatische Komplikationen nicht verhindert werden.

Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass es zwar vielfältige Ursachen für gastrointestinale Probleme gibt, dass aber die Hämodynamik eine Schlüsselstellung einnimmt.

Bereits bei einer Reduktion des intravasalen Volumens um 10–15 % ist mit einer eingeschränkten Durchblutung zu rechnen⁶ (10 % - das ist eine Menge von nur 400–600 ml!).

Das Renin-Angiotensin-System trägt zur Konstanz des arteriellen Blutdrucks und zur Perfusion der nichtmesenterialen Organe bei – u. a. durch selektive Vasokonstriktion mesenterieller Arteriolen⁷. Das tritt im Falle einer Operation auch noch zu einem Zeitpunkt auf, wo ohnehin die Splanchnikusdurchblutung (durch abdominelle Manipulationen) eingeschränkt ist. Neben gastrointestinalen Funktionsstörungen können Anastomoseninsuffizienzen Folge eines niedrigen Sauerstoffangebotes ein. Eine zielgerichtete hämodynamische Therapie („Goal directed haemodynamic Therapy“ GDT) kann hier zu einer Verhinderung von Komplikationen beitragen.

Hüten Sie sich vor starren Verhaltensweisen!

Giglio et al.⁴ sehen den zielgerichteten Therapieansatz im Widerspruch zu den Regimen mit streng restriktiver Flüssigkeitszufuhr. Diese Strategien haben zwar auch verminderte gastrointestinale Komplikationen im Sinn und konnten erfolgreiche Studien vorweisen. Giglio et al. kritisieren aber, dass festgelegte Flüssigkeitsobergrenzen die individuelle Situation (wie z. B. die präoperative Hydratation, das Ausmaß des chirurgischen Traumas u. Ä.) nicht berücksichtigen. So konnten Holte et al.⁸ mehr Komplikationen in Gruppen mit Flüssigkeitsrestriktion im Rahmen der Fast-Track-Kolonchirurgie finden.

Bestärkt durch die Resultate ihrer Meta-Analyse stellen Giglio et al. folgendes Vorgehen als günstiger dar:

• Individualisierte Flüssigkeitstherapie
• Mit oder ohne inotrope Unterstützung
• Orientiert an physiologischen flow-abhängigen Endpunkten mit
• Adäquatem Monitoring

Nebenerkenntnisse der Analyse

• Werden die Patienten GDT-behandelt, kommt es seltener zu Übelkeit und Erbrechen.

Dabei gilt es immer, das Verhältnis zwischen Aufwand und Ergebnis im Auge zu behalten, ist doch jedes zusätzliche Monitorsystem mit Kosten verbunden.

Den fehlenden Effekt auf die hepatischen Komplikationen erklären die Autoren so:

• Die Leberdurchblutung ist wesentlich autonomer geregelt als die Darmdurchblutung.

• Leberschädigungen / -belastungen entstehen auch durch Medikamente, Hämolyse, Bluttransfusionen und grundsätzlich auch durch Oberbauchchirurgie.

Der Ansatz der Autoren beruhte auf der Überlegung: Eine perioperative gastrointestinale Minderdurchblutung führt zu postoperativen Störungen. Dabei darf nicht vergessen werden, dass es noch viele andere Pathomechanismen gibt, die jedoch in dieser Meta-Analyse nicht untersucht wurden. Beispielhaft muss genannt werden: Chirurgische Manipulationen am Darm können selbst schon zum Ileus führen und stellen einen starken pro-inflammatorischen Stimulus dar. Fast alle anästhesiologischen Medikamente beeinflussen die Darmfunktion. Das gilt auch für Elektrolytstörungen, Störungen des Glukosehaushaltes und Hypothermie.

Kommentar: Es war klar, dass eine Flüssigkeitsrestriktion bei Operationen in dem Sinn „2 Liter genügen immer“ problematisch sein könnte. Ein solches Vorgehen lag auch nie im Sinn der Inauguratoren des Fast-Track-Konzeptes. Inzwischen liegen zahlreiche Studien vor, in denen versucht wurde, mit Flüssigkeit und / oder Katecholaminen die gastrointestinale Durchblutung zu optimieren. Klar ist: Dieser Weg funktioniert! Sie sollten ihn zumindest bei Risikopatienten einschlagen. Undifferenzierten Flüssigkeitsempfehlungen müssen wir skeptisch gegenüberstehen. Die entscheidenden Punkte sind:

• Wen monitore ich? (Hier spielt nicht nur die geplante Operation eine Rolle. Auch „einfache“ Operationen können bei disponierten Patienten und / oder unerfahrenen Operateuren ein hohes Gefahrenpotenzial aufweisen!)
• Was monitore ich?
• Mit was monitore ich? (Bei der Auswahl spielen eine Rolle: die Invasivität des Verfahrens, die entstehenden Kosten und selbstverständlich die Relevanz der gemessenen Werte.)
• Welches Ziel strebe ich damit an?

Die obige Übersicht kann eine kleine Orientierung darstellen. Eine ausgezeichnete aktuelle Übersicht zum generellen hämodynamischen Monitoring in der perioperativen Phase finden Sie bei Wittkowski  et al.⁹

Ernüchternd ist dann aber wieder das Fazit von M. Heringlake in einem begleitenden Editorial zu dieser Übersichtsarbeit: „Nicht beantwortet werden die Fragen, welches Monitoringsystem man nun für welchen Patienten (und Eingriff) nehmen sollte und wie man als Abteilung die nicht unerheblichen Mehrkosten… eigentlich bezahlen soll.“¹⁰ Offensichtlich sind verschiedene Wege zielführend (siehe obige Tabelle)!

Am besten untersucht sein dürfte die Optimierung der Hämodynamik mit Hilfe der ösophagealen Dopplersonografie¹¹. Zentraler Venendruck und geschätzte Sauerstoffextraktionsrate sind sicher die preislich günstigsten Verfahren. Entscheidend ist wohl, sich überhaupt mit dem Thema ernsthaft zu befassen und für den eigenen Bereich Strategien zum „Wen, was, mit was, Ziel“ zu bestimmen.

1. Filsoufi F et al. Ann surg 2007; 246:323-9 
2. Mythen MG, Webb AR; arch Surg 1995;130:423-9
3. Sinclair S et al. BMJ 1997; 315:909-912; 3a) Bundgaard-Nielsen Acta Anaesthesiol Scand. 2007 Mar;51(3):331-40
4. Giglio MT et al. B J Anaesth 2009; 103:637-646
5. DindoD et al. Ann Surg 2004;240:205-213
6. Hamilton-Davies C Intensive Care Med 1997; 23:276-281
7. Takala J Br J anaesth 1997;77:50-58
8. Holte K et al. Br J Anaesth 2007; 99:500-508
9. Wittkowski U et al. Anaesthesist 2009: 58:764-786
10. Heringlake M Anaesthesist 2009; 58:761-763
11. Abbas SM et al. Anaesthesia. 2008 Jan;63(1):44-51

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